爱爱医医学论坛

标题: 喘息待查！ [打印本页]
作者: 旧日足迹    时间: 2014-11-24 19:36
标题: 喘息待查！
患者女性，75岁，农民，主因咳嗽咳痰伴喘息10余年，再发10天，伴不能平卧1天入院，既往否认高血压及糖尿病病史，慢性胃炎、胆囊切除术后病史，查体:血压正常，喘息貌，口唇紫绀，双肺可闻及干湿性啰音，腹软剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢指凹性水肿。
辅助检查:如下，请大家讨论一下血气分析结果、胸片结果，本患者诊断，治疗。
回答精彩者有机会获得积分、爱医币！
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
作者: 旧日足迹    时间: 2014-11-24 19:39
补充一下，患者近日出现尿少。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
作者: ww2sxy520    时间: 2014-11-24 20:14
血气分析考虑：II型<!--IIYITAG:8:huxishuaijie-->呼衰<!--IIYITAG:/8:huxishuaijie-->  呼酸代碱  低钾血症 低钠血症 低钙血症
心电图就不敢献丑了，外科人实在是很差劲啊
胸片：慢支 <!--IIYITAG:8:feiqizhong-->肺气肿<!--IIYITAG:/8:feiqizhong--> <!--IIYITAG:8:feixinbing-->肺心病<!--IIYITAG:/8:feixinbing-->

诊断:慢支 肺气肿 肺心病 <!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->  II型呼衰  呼酸代碱  低氯血症 低钠血症 慢性<!--IIYITAG:8:weiyan-->胃炎<!--IIYITAG:/8:weiyan-->
诊断依据：
1.75岁老年女性
2.咳嗽咳痰伴喘息10余年，再发10天，伴不能平卧1天入院，慢性胃炎、胆囊切除术后病史
3.查体:血压正常，喘息貌，口唇紫绀，双肺可闻及干湿性啰音，腹软剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢指凹性水肿。

治疗
1.吸氧，给予利尿、扩血管等改善心功能治疗
2.舒张支气管、化痰治疗
对于内科疾病的治疗不是外科擅长，坐等内科各位专家老师、旧日老师的精彩分析
作者: kangjing_dr    时间: 2014-11-24 20:15
敬阅<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，病史同上。
血气：混酸，Ⅱ型<!--IIYITAG:8:huxishuaijie-->呼衰<!--IIYITAG:/8:huxishuaijie-->。心电：窦过速，电轴右偏，不正常心电图，肺型P波，心室高电压、继发ST-T改变。胸片：桶状胸，两肺肺野外带纹理消失，双肺肺门钙化影，右侧少量积液。主动脉球突出，需结合临床，建议CT检查。血离子：低钠低氯血症。根据症状病史辅助检查：考虑AECOPD、Ⅱ型呼衰，<!--IIYITAG:8:feixinbing-->肺心病<!--IIYITAG:/8:feixinbing-->、心功能Ⅳ级。处置：通畅气道、改善通气；强心、利尿，纠正低血钠。
作者: 黑虎哥    时间: 2014-11-24 20:19
1血气分析结果“呼酸+代碱”，低钾、低钠
2胸片提示肺部<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->
3心电图：窦性心律；心电轴右偏；左右心房及心室肥大
本例诊断：慢性<!--IIYITAG:8:feixinbing-->肺心病<!--IIYITAG:/8:feixinbing-->，肺部感染，心功能三级，酸碱失衡。治疗：吸氧、抗感染、平喘止咳，纠正酸碱失衡及对症支持治疗。
作者: 黑虎哥    时间: 2014-11-24 20:22
水肿可以是右<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->或低蛋白导致，建议详细检查，望楼主继续跟进并分享
作者: 庄性医生    时间: 2014-11-24 21:06
本帖最后由 庄性医生 于 2014-11-25 17:32 编辑

慢支 肺部<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran--> <!--IIYITAG:8:feiqizhong-->肺气肿<!--IIYITAG:/8:feiqizhong--> <!--IIYITAG:8:feixinbing-->肺心病<!--IIYITAG:/8:feixinbing--> <!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->。
血气分析考虑：II型<!--IIYITAG:8:huxishuaijie-->呼衰<!--IIYITAG:/8:huxishuaijie-->  呼酸代碱 。
X线片：双下肺感染！
诊断依据：
1.75岁老年女性
2.咳嗽咳痰伴喘息10余年，再发10天，伴不能平卧1天。
3.查体:血压正常，喘息貌，口唇紫绀，双肺可闻及干湿性啰音。
4.双下肢指凹性水肿，尿少。
5.肺性P波，心电右偏。
作者: 小宇儿0301    时间: 2014-11-24 21:38
本帖最后由 小宇儿0301 于 2014-11-24 21:41 编辑

患者女性，75岁，农民，主因咳嗽咳痰伴喘息10余年，再发10天，伴不能平卧1天入院，既往否认<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->及<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->病史，慢性<!--IIYITAG:8:weiyan-->胃炎<!--IIYITAG:/8:weiyan-->、胆囊切除术后病史，查体:血压正常，喘息貌，口唇紫绀，双肺可闻及干湿性啰音，腹软剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢指凹性水肿。
辅助检查:如下，请大家讨论一下血气分析结果、胸片结果，本患者诊断，治疗。结合患者血气分析首先考虑呼酸，胸片提示肺部<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->，<!--IIYITAG:8:feiqizhong-->肺气肿<!--IIYITAG:/8:feiqizhong-->，右侧少量<!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->，心电图窦性心律，肺型p波，电轴右偏，顺钟向转位
结合患者病史，辅助检查，目前诊断慢性<!--IIYITAG:8:zhiqiguanyan-->支气管炎<!--IIYITAG:/8:zhiqiguanyan-->继发感染 肺源性<!--IIYITAG:8:xinzangbing-->心脏病<!--IIYITAG:/8:xinzangbing--> 右<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai--> 心功能2-3级 ，低钠，低氯血症，吸氧，卧床休息，积极控制感染
利尿减轻心脏负荷，维持水电解质平衡，纠酸，补液量控制在1000ml左右，补液速度不宜过快，基层医生能想到的就这些了，请老师指导
作者: cpp1833908931    时间: 2014-11-25 08:58
诊断：1.慢性<!--IIYITAG:8:zhiqiguanyan-->支气管炎<!--IIYITAG:/8:zhiqiguanyan-->急性发作
         2，肺源性<!--IIYITAG:8:xinzangbing-->心脏病<!--IIYITAG:/8:xinzangbing-->
         3，心功能不全
         4，<!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->
         5，窦性心动过速
         6，II型<!--IIYITAG:8:huxishuaijie-->呼吸衰竭<!--IIYITAG:/8:huxishuaijie-->
         7，电解质紊乱酸碱平衡失调
治疗：1，吸氧
         2，抗生素+氨茶碱+**+氨溴索
         3，调节电解质紊乱酸碱平衡
         4，活血化瘀中药改善循环
         5，利尿尽可能不用，看情况
     关键就是改善缺氧，畅通气道，内环境的稳态   
作者: wq冷    时间: 2014-11-25 22:07

诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
         2，慢性肺源性<!--IIYITAG:8:xinzangbing-->心脏病<!--IIYITAG:/8:xinzangbing-->
         3，<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心力衰竭<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->
         4，<!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->
         5，窦性心动过速
         6，II型<!--IIYITAG:8:huxishuaijie-->呼吸衰竭<!--IIYITAG:/8:huxishuaijie-->
         7，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
治疗：1，吸氧，必要时予无创呼吸机辅助呼吸；
         2，抗<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->、舒张支气管、止咳化痰、改善循环及调节电解质紊乱酸碱平衡
     
作者: 景山    时间: 2014-11-26 19:08
诊断思路：1.病史2.临床表现3.辅助检查
            血气分析：2型<!--IIYITAG:8:huxishuaijie-->呼吸衰竭<!--IIYITAG:/8:huxishuaijie-->：PaO2小于60mmHg,PaCO2大于50mmHg
                           PH：7.383在代偿期
                           PaCO2大于50mmHg：呼吸性酸中毒
                           BE8.0,：代谢性碱中毒（低钾低氯性碱中毒）
                           心电图：1.窦性心动过速2.电轴右偏3.肺型P波4.重度顺钟向转位5.右心室增大（肺源性<!--IIYITAG:8:xinzangbing-->心脏病<!--IIYITAG:/8:xinzangbing-->）
                          胸片：右侧少量积液，右肺下动脉横泾大于15mm，肺动脉段增高大于3mm,心尖向上翘
诊断：1.COPD伴<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran--> <!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->
              肺源性心脏病 II型呼吸衰竭
              心功能Ⅲ级
         2，窦性心动过速
         3，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
         4，电解质紊乱
治疗思路：1.病因2.治疗。        
治疗：1，吸氧（低流量持续性吸氧2L/分）
         2，三代头孢类抗生素+喹诺酮类+氨茶碱+**+氨溴索+奥美拉唑护胃治疗
         3，调节电解质紊乱酸碱平衡
         4，活血化瘀中药改善循环
         5，利尿         6.每天补液量控制在750ml以内
     关键就是改善缺氧，畅通气道，内环境的稳态   
评分
作者: 肖云镇医生    时间: 2014-11-26 20:03
同意4楼老师的见解。
作者: 旧日足迹    时间: 2014-11-26 21:07
景山 发表于 2014-11-26 19:08
诊断思路：1.病史2.临床表现3.辅助检查
            血气分析：2型呼吸衰竭：PaO2小于60mmHg,PaCO2大于50m ...

这个患者心功能三级不太合适。
作者: 雍禾植发王医生    时间: 2014-11-27 15:52
同意楼上的观点
作者: 旧日足迹    时间: 2014-11-27 21:54
患者晨起出现精神异常说胡话，急查血气提示二氧化碳潴留较前加重，给予相应处理后好转，大家说说病情恶化的原因及诊断，猜猜用的什么药，
作者: 景山    时间: 2014-11-28 10:18
旧日足迹 发表于 2014-11-27 21:54
患者晨起出现精神异常说胡话，急查血气提示二氧化碳潴留较前加重，给予相应处理后好转，大家说说病情恶化的 ...

我猜是肺性脑病发生了，给予肺脑合剂（氨茶碱+**+**静脉滴注），不知道对不对啊
作者: zlj02071204    时间: 2014-11-29 13:54
肺脑形成，在我们基层医院就是** 但是自觉在没有完全打开呼吸道通路的情况下，觉得给**不太合适，是不是该上呼吸机了，坐等答案
作者: kaixindou1    时间: 2014-11-29 15:14

诊断：1 II型<!--IIYITAG:8:huxishuaijie-->呼吸衰竭<!--IIYITAG:/8:huxishuaijie-->
         2.呼吸性酸中毒
         3代谢性碱中毒
        4<!--IIYITAG:8:feixinbing-->肺心病<!--IIYITAG:/8:feixinbing-->
       5<!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->并<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->
        6电解质紊乱
        7肺部<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->
        
治疗：1 立即持续低流量吸氧，改善呼吸通，纠正缺氧。
         2，止咳平喘，抗感染并给甲强龙40毫克入液
         3，补液纠正电解质紊乱酸碱平衡
         4扩血管改善心功能
        5利尿减轻水肿。
      
   
作者: kaixindou1    时间: 2014-11-29 15:15
旧日足迹 发表于 2014-11-27 21:54
患者晨起出现精神异常说胡话，急查血气提示二氧化碳潴留较前加重，给予相应处理后好转，大家说说病情恶化的 ...

记得见过一个肺心脑病好像也精神异常，嘿嘿，我不懂猜猜
作者: tangyanliang    时间: 2014-11-29 20:37
抗<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->，纠正缺氧为首要，利尿慎重、适度。精神异常除考虑肺性脑病外，需注意激素、左氧等药物影响，临床碰到不少了。
作者: kangjing_dr    时间: 2014-11-30 15:45
这药物还真不好猜。没经验。喹诺酮类的？！
作者: 旧日足迹    时间: 2014-12-1 22:14
kangjing_dr 发表于 2014-11-30 15:45
这药物还真不好猜。没经验。喹诺酮类的？！

这个确实得注意，不过复查血气提示，二氧化碳潴留的厉害，考虑肺脑，准备予无创呼吸机辅助呼吸，患者不能耐受，后给予甲强龙40mg入盐水100ml静点每日一次，呼吸**静点（尼克杀米，落贝林各五支入盐水250ml静点。第二天患者症状明显好转，考虑肺性脑病。
作者: 落魄医生1    时间: 2014-12-1 22:43
旧日足迹 发表于 2014-11-27 21:54
患者晨起出现精神异常说胡话，急查血气提示二氧化碳潴留较前加重，给予相应处理后好转，大家说说病情恶化的 ...

肺心症在出现精神<!--IIYITAG:8:shenjingguannengzheng-->神经症<!--IIYITAG:/8:shenjingguannengzheng-->状时，除了要考虑二氧化碳潴留导致的肺性脑病外，
还要考虑低钠血症导致的低渗脑病.....
也可能以上共同导致的....
肺性脑病出现一般有多种原因，一个就是吸氧浓度过高引起，还有就是
使用了带有镇静作用的药物了，如异丙嗪、氯丙嗪.....再就是呼吸道<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->控制不佳。
而很多情况下即便改善了二氧化碳潴留和纠正了缺氧，如果低钠、低钾、低镁、低氯血症
得不到纠正，也许一样会挂掉的.....
该患目前情况应该：
1.保持呼吸道通畅：上呼吸机辅助呼吸、血管扩张剂、β2激动剂、激素（对<!--IIYITAG:8:naoshuizhong-->脑水肿<!--IIYITAG:/8:naoshuizhong-->也有好处）、祛痰
2.呼吸**，**.....
3.积极控制感染：....
4.纠正<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->：必要时用酚妥拉明静注或静滴，该药具有缓解支气管平滑肌痉挛，降低
气道阻力，改善通气，降低二氧化碳分压，提高氧分压，扩张肺小动脉，降低右心室
舒张末期压，使肺血流阻力降低，周围静脉容量增加，减轻心脏前后负荷，对改善心衰
有良好的作用。
5.利尿
6.纠正酸碱失衡及电解质紊乱
7.支持疗法



欢迎光临 爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/) Powered by Discuz! X3.1