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标题: 左侧肢体麻木无力2天 [打印本页]

作者: xzp_dragon 时间: 2014-9-28 14:11
标题: 左侧肢体麻木无力2天
本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-9-28 14:14 编辑

老年男性，68岁，城镇居民。
主诉：突发左侧肢体麻木无力，伴头晕2天
现病史：于2天前傍晚独自外出运动时突然发病，左腿无力跌倒，左侧膝盖皮肤搽伤。自行站起后觉左侧上下肢麻木无力，伴有轻微头晕，以及口周麻木感。无耳聋耳鸣，无复视，无视物旋转，无视物模糊，无口角流涎，无舌头笨拙，无言语不清，无头痛，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无尿便失禁。自认为不应运动，随即续锻炼，回家后未向家人诉说。今日上午自觉左侧肢体无力加重，告知家属后急送***。病程中，未测血压，未治疗，无胸闷、心慌、气短，饮食睡眠正常，大小便正常。
高血压病史10余年，血压最高180/120mmHg，药物控制尚好，血压时常监测，多数控制在160/90mmHg。否认糖尿病史。
查体：T36.2℃；P63次分；BP170/90mmHg；R18次分
神志清楚，言语清晰，对答切题，步入病房；皮肤无黄染，面色无苍白，口唇无紫绀；呼吸正常，颈静脉无怒张；两肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音；心律63次分，心律整齐，未闻及瓣膜杂音；腹软，无压痛，肠鸣音正常；眼球各向运动正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢远端动脉搏动正常；左侧上下肢肌力5-级，右侧5级，腱反射左侧较对侧活跃，左侧肢体痛觉较对侧弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧阴性。
心电图：窦性心律，心律65次分，PR间期164ms，QT间期395ms，QTc414ms。
电轴左偏，左室高电压，异常心电图
化验：
ALT    22U/L（7-40）
K+    3.3mmol/L（3.5-5.3）；
Na+ 146mmol/L（137-147）；
Cl-    110mmol/L（99-110）；
BUN 4.5mmol/L（1.69-8.34）；
Cr    62ummol/L（44-104）

Glu    5.18mmol/L（3.95-6.11）；
TG    1.04mmol/L（0.57-1.72）；
TC    3.97mmol/L（3.3-5.6）；
LDL    2.68mmol/L（0-3.37）；
HDL 1.37mmol/L（0.91-2.06）
凝血指标均正常。

尿常规：正常
血常规：正常

此患者入院时拒绝CT检查，应该给他什么诊断？
就以上资料，应该给他什么治疗？可以用活血化瘀的中药输液吗？可以用阿司匹林治疗吗？

把您的分析判断告诉我，3天后我们争取拿到正解。

作者: 李亮万 时间: 2014-9-28 17:45
脑梗塞，

作者: 小么小苹果 时间: 2014-9-28 19:38
超声心动图

作者: aabb33 时间: 2014-9-28 20:13
1.低钾血症，2.短暂性脑缺血。就按你说的方法治疗+补钾。

作者: 零下三十度 时间: 2014-9-28 20:23
本帖最后由零下三十度于 2014-9-28 20:28 编辑

整个发病特点还是比较像缺血性脑血管病，脑梗死可能性大些，但啥都有例外，眼睛和经验都不是CT，不好说，平时血压控制在160/90mmHg，就这个血压而言，算不上尚好，连一般都算不上，控制的很不理想，血压控制的不好，靶器官的损害就出来的越早，患者的这个年龄还没到七老八十，平时至少也要缓慢控制在140/90mmHg以下，如果能够耐受可以更低些，试探性的使其达到最大的耐受程度。

作者: 冷丁 时间: 2014-9-28 20:31
脑卒中肯定。
一、脑梗塞:症状轻、病情进展缓慢，伴随症状少，这几点符合脑梗塞；
二、脑出血:动态发病、起病突然，符合右内囊少量出血。
这两者均需考虑，冷丁更偏重于脑出血。
治疗方面:营养脑神经、清除自由基为主。其它方面冷丁有点固执

，坚持自己的观点。依据自己所处的地位（权威医院权威人士，还是双基人士）为准。偷个巧了。

作者: liangxincai 时间: 2014-9-28 22:27
不查CT不能治疗，风险太大。

作者: kaixindou1 时间: 2014-9-29 15:16
缺血性脑血管疾病，脑梗塞。

豆豆等待检查确诊，继续关注学习

作者: 西域圣手 时间: 2014-9-29 15:52
短暂性脑缺血。脑梗塞。应做脑CT确诊。

作者: kangjing_dr 时间: 2014-9-29 16:13
本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-9-30 13:26 编辑

病例特点：
1.老年男性，急性起病，因左侧肢体麻木无力，伴头晕2天来诊。
2.高血压病史10年，否认糖尿病。
3.查体：血压170/90mmHg，眼球各向运动正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢远端动脉搏动正常；左侧上下肢肌力5-级，右侧5级，腱反射左侧较对侧活跃，左侧肢体痛觉较对侧弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧阴性。余项查体阴性。
4.辅助检查：血尿常规正常，血清K离子3.3mmol/L；凝血时间正常。心电图：左室高电压。拒绝做CT。
印象诊断：
1.缺血性脑卒中？，脑梗塞可能性大
2.高血压3级（极高危组）
3.高血压性心脏病
4.低血钾
进一步检查：
1.CT排除脑出血，仍然倾向于梗塞；脑彩超看血流。
2.心脏彩超，明确心脏结构和功能改变。
3.血液流变学检查。
4.试验性治疗，明确大致病因。
治疗：
平稳降压、抑制心肌重构；保护脑神经，改善脑循环；支持营养、对症治疗。进一步完善相关检查，密切观察病情。
问题：
1.不做CT，诊断频繁TIA，其余不变。
2.可否应用活血化瘀等药物，可以。患者查体表现为循环缺血表现，可能病变部位在脑桥附近，凝血功能正常，考虑试用柔和的改善循环药物。阿司匹林作为二级预防用药，住院早期不可用，在脑卒中早起24h内不用，如果有明确的脑出血指证阿司匹林可不用，但不禁用。本例考虑缺血性故，过24h急性期后300mg应用四周，明确诊断后长期小剂量应用，加之患者血常规和凝血较为正常，可考虑使用。
P.S：又瞎猜了，估计又错了。重在参与，万一猜对呢。请徐版指导。

作者: 周国兵2 时间: 2014-9-29 19:07
高血压病史多年，运动中发病，似乎脑出血的可能性大

作者: 小宇儿0301 时间: 2014-9-29 20:07
患者起病突然，平素血压控制尚可，入院血压偏高，偏向脑出血，也可能出血性梗死，暂不予以活血化淤药物，阿司匹林可暂缓，带CT检查后再用，营养神经，改善脑代谢，适当补钾

作者: dingbing3903 时间: 2014-9-30 09:51
病例分析如下：
  1，老年男性，68岁，突发左侧肢体麻木无力，左侧上下肢麻木无力，伴有轻微头晕，以及口周麻木感，起病缓慢，余（—），由病史分析脑血栓形成可能性比较大。不排除小量脑出血。
  2，高血压病史10余年，血压最高180/120mmHg，分析可以造成脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄而血栓形成。
  3，K+，3.3mmol/L，最新临床研究脑梗死与低血钾密切相关。
诊断：1，缺血性脑中风，脑梗塞可能。
      2，高血压病三期
      3，低钾血症。
      4，不排除小量脑出血。
进一步检查：CT
治疗：1，中西医结合治疗。
      2，一般治疗，安静卧床。
      3，补充和水，电解质。
      4，营养脑神经药应用。
      5，中药按，化瘀益气，化痰开窍
      6，不可以活血中药治疗，阿司匹林暂时不用（怕医患**，举证倒置问题）。

作者: cyq15333 时间: 2014-9-30 10:39
在这个方面，我更倾向于冷丁老师的分析，右侧内囊少量出血，如果患者恢复良好，可以考虑TIA，但是不能排除脑梗，拒做ct确实麻烦，要不给他讲严重点，让他做？

作者: 我的心情908 时间: 2014-9-30 11:52
脑栓塞，可以给予血塞通，脉络宁治疗，这个病例血脂各项检查正常可以不给予阿司匹林治疗。

作者: xzp_dragon 时间: 2014-9-30 23:41
先把影像结果与大家共享，然后再等有时间跟大家一起讨论：
[attach]1834505[/attach]
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作者: kangjing_dr 时间: 2014-10-1 09:55
啊呀，又错了。

作者: kangjing_dr 时间: 2014-10-5 20:45

xzp_dragon 发表于 2014-9-30 23:41
先把影像结果与大家共享，然后再等有时间跟大家一起讨论：

又错了。不好意思。

作者: xzp_dragon 时间: 2014-10-8 08:25

kangjing_dr 发表于 2014-9-29 16:13
病例特点：
1.老年男性，急性起病，因左侧肢体麻木无力，伴头晕2天来诊。
2.高血压病史10年，否认糖尿病 ...

正确的思路，常规的处理

作者: xzp_dragon 时间: 2014-10-8 08:28

dingbing3903 发表于 2014-9-30 09:51
病例分析如下：
1，老年男性，68岁，突发左侧肢体麻木无力，左侧上下肢麻木无力，伴有轻微头晕，以及口 ...

缺血性脑血管病是常规思路，动态起病是个反向证据。

作者: kangjing_dr 时间: 2014-10-8 09:33

xzp_dragon 发表于 2014-10-8 08:25
正确的思路，常规的处理

主任，您看这个阿司匹林的应用是不是正确呢。

作者: xzp_dragon 时间: 2014-10-8 09:37

kangjing_dr 发表于 2014-10-5 20:45
又错了。不好意思。

首先、这个病例在普及了CT的时代没有任何难度，但是在社区误诊的可能性却依然不小，如果不是家属（女儿是护士）催促，该患者还不会就诊，如果血压控制不好，再发出血的概率就增加了，危险性就大了。
其次、提示没有CT排除出血，尤其微量脑出血，最好不要贸然抗凝、降纤、抗血小板聚集，否则不堪设想。参见一个非常有意义的话题：没做CT的卒中，您用阿司匹林吗？https://bbs.iiyi.com/thread-2530691-1.html (出处: 爱爱医医学***)
第三、小微量脑出血并不少见，有部分“腔隙性梗死”的腔隙，恰恰就是小微量脑出血吸收后形成的空腔，对此应予以重视。

作者: kangjing_dr 时间: 2014-10-8 09:44

xzp_dragon 发表于 2014-10-8 09:37
首先、这个病例在普及了CT的时代没有任何难度，但是在社区误诊的可能性却依然不小，如果不是家属（女儿是 ...

嗯。您说的是。多数老年患者高血压脑出血之后，查CT，多发腔梗很多。除了您说的少量出血遗留空腔，也有不良生活习惯造成的微血栓形成。国庆我护理的家人就是这样。丘脑出血，多发腔梗。他是个老战士，抽烟、喝酒。可能存在多种原因。难以想象没有CT的后果。这个患者就是静息状态下发病的。肢体不灵在前，之后喷射呕吐，给我打电话，我告诉脑出血，马上手术。到了医院医生不建议手术，保守了一天，出血量增加了。

作者: xzp_dragon 时间: 2014-10-8 09:48

kangjing_dr 发表于 2014-10-8 09:33
主任，您看这个阿司匹林的应用是不是正确呢。

是这样，阿司匹林作为抗血小板聚集的一线用药在缺血性脑血管病一级预防、二级预防都有他的地位，在卒中急性期更是最重要的治疗手段之一，毕竟脑血管病溶栓治疗应用不够普遍，介入治疗更是限制多多。抗凝的循证依据不足，扩容适应症需严格把握，在基层，只要除外出血疾病以及严重的胃十二指肠炎症溃疡，选择阿司匹林更便捷和有效。
在Neurology那篇文章中，作者强调了在确实没有条件查CT的社区，发生急性卒中（无法确定缺血或出血）的时候，应用阿司匹林治疗对于一个较大的样本人群来说，比起不用阿司匹林，获益的个体占比例更大一些。当然有一个前提，这些人到死也不会确诊，不适合我们的医疗环境。

作者: kangjing_dr 时间: 2014-10-8 09:53

xzp_dragon 发表于 2014-10-8 09:48
是这样，阿司匹林作为抗血小板聚集的一线用药在缺血性脑血管病一级预防、二级预防都有他的地位，在卒中急 ...

嗯。这个大样本的调查。可能用到个别病人身上会造成麻烦。现在的患者假装明白人。

谢谢徐版教导。实践和理论还是有一定差距。您什么时候有时间给我讲讲神内的经典病例呀。

作者: xzp_dragon 时间: 2014-10-8 09:54

kangjing_dr 发表于 2014-10-8 09:44
嗯。您说的是。多数老年患者高血压脑出血之后，查CT，多发腔梗很多。除了您说的少量出血遗留空腔，也有不 ...

静态起病可以发生脑出血，动态起病可以发生脑栓塞、脑血栓，这个都存在。在没有CT的年代，这个很费神，常常要进行腰穿查脑脊液来鉴别。那个时代已经很久远了。现在对缺血性卒中和出血性卒中的病因的认识也有了长足的进步。CT不仅仅是鉴别出血、缺血的手段，也是鉴别病因的手段。

作者: kangjing_dr 时间: 2014-10-8 10:00

xzp_dragon 发表于 2014-10-8 09:54
静态起病可以发生脑出血，动态起病可以发生脑栓塞、脑血栓，这个都存在。在没有CT的年代，这个很费神，常 ...

嗯。现在CT时代，其实淡化了查体。神经系统查体估计也能鉴别出来。

作者: 征世DYS 时间: 2014-10-8 10:45
谢谢楼主分享，很值得学习。其实临床上很多少量脑出血与脑梗塞（特别是腔隙性脑梗），从症状上很难鉴别，未作CT的情况下治疗一定要谨慎（可以保守治疗），争取作做通患者和家属工作，等CT结果出来明确诊断，再进一步治疗。

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