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标题: 这难道真的是胃穿孔？？ [打印本页]
作者: qxb0422    时间: 2014-8-14 09:45
标题: 这难道真的是胃穿孔？？
本帖最后由 qxb0422 于 2014-8-14 16:27 编辑

患者，男性，69岁，既往有“心肌梗塞，消化性溃疡，<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->”病史，此次主要是因为上腹部<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->入院，患者诉疼痛呈钝痛，无饱胀感，不能平躺，平躺时疼痛剧烈，腹部无膨隆，触及时即感疼痛明显，按压时疼痛剧烈，患者是突然发病，问诊患者诉疼痛前吃了一块月饼和一瓶营养快线后出现的疼痛，考虑到患者既往有心肌梗塞病史，救护车去接的时候立即给予速效救心丸6粒含服，由于我们这里是山区在救护车上不方便输液，就没有输液治疗，患者CR：未见穿孔，腹部也未见明显积气，血常规就中性粒细胞轻微上升其余正常，肝功能电解质正常；肾功能中肌酐和尿素轻微上升，心电图未见明显心肌梗塞，就是ST-T改变，电轴左偏（中度）（心电图一般典型的我才看的出，一般的看不出，所以这个写的我不知道说明意思）；彩超；左肾上盏可见1.0cmX0.6cm 并积水，右肾可见多个强回声点，考虑多发性结石；在此过程中我给予了奥美拉唑，香丹，头孢曲松钠等对症治疗，考虑患者既往有心肌梗塞病史给予了阿司匹林100mg口服一天一次，患者输液后无明细改善，呈持续性钝痛，给予654-2肌注后患者诉疼痛加重，后嘱患者禁食，并给予强痛定0.1g肌注后患者诉疼痛轻微改善，今日患者查房诉不触及腹部时无疼痛，触及时疼痛明显，今天嘱患者复查腹部立位片，就此病人希望大家给点意见探讨一下：1.该患者<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->到底是什么原因引起，时<!--IIYITAG:8:weikuiyang-->胃溃疡<!--IIYITAG:/8:weikuiyang-->？<!--IIYITAG:8:shenjieshi-->肾结石<!--IIYITAG:/8:shenjieshi-->？如果是肾结石位置不应该在上腹部和中腹部吧！2.该患者有能否排除心脏疾病？3.该患者输液无明显好转，我考虑是否结石引起能否进行碎石？
作者: 周国兵2    时间: 2014-8-14 10:17
1，患者局部皮肤有无触痛？有没有<!--IIYITAG:8:daizhuangpaozhen-->带状疱疹<!--IIYITAG:/8:daizhuangpaozhen-->的可能？
2，患者年纪太大了，6542还是要慎用
3，患者小便怎样？如果是结石引起的，小便肯定会有红细胞的
作者: cpp1833908931    时间: 2014-8-14 10:18
可能是肠系膜缺血综合征
作者: luckydog0706    时间: 2014-8-14 10:35
我一个类似病人 五天后<!--IIYITAG:8:daizhuangpaozhen-->带状疱疹<!--IIYITAG:/8:daizhuangpaozhen-->
作者: qxb0422    时间: 2014-8-14 15:11
周国兵2 发表于 2014-8-14 10:17
1，患者局部皮肤有无触痛？有没有带状疱疹的可能？
2，患者年纪太大了，6542还是要慎用
3，患者小便怎样 ...

患者无<!--IIYITAG:8:daizhuangpaozhen-->带状疱疹<!--IIYITAG:/8:daizhuangpaozhen-->，小便正常，诉无其他明显不适，就是上腹部和中腹部处<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->，也无饱胀，就是单纯性疼痛。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-14 15:12
luckydog0706 发表于 2014-8-14 10:35
我一个类似病人 五天后带状疱疹

该患者现在基本可以排除<!--IIYITAG:8:daizhuangpaozhen-->带状疱疹<!--IIYITAG:/8:daizhuangpaozhen-->。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-14 15:17
cpp1833908931 发表于 2014-8-14 10:18
可能是肠系膜缺血综合征

可是该患者无恶心，呕吐症状啊，入院今天第三天，就在刚才15:00的时候呕吐一次，该患者的<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->也局限于中上腹部。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-14 15:22
该患者刚才给他做了个血常规：WBC:2.1  HB:75G  红细胞，等全部下降，具体数值多少不太记得了，腹部立位片显示腹部大量积气。患者诉除腹部不适外无其他明星不适。由于患者一直未解大便，所以无法观看到大便颜色及检查，入院到至今已塞了6只开塞露还是未结大便，现给该患者灌肠，嘱患者绝对禁食。这是否可以考虑为<!--IIYITAG:8:weichuxue-->胃出血<!--IIYITAG:/8:weichuxue-->？还是其他什么？
作者: 如意真金    时间: 2014-8-14 15:24
枳实芍药散成汤剂治之
作者: qxb0422    时间: 2014-8-14 15:43
如意真金 发表于 2014-8-14 15:24
枳实芍药散成汤剂治之

该患者现在腹部明显积气，大便一直未解，我已经嘱患者绝对禁食了，这样给他吃中药行不行啊？
作者: hlq415    时间: 2014-8-14 17:21
看到描述的症状和体征，<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->前进食史，可以考虑是胃的问题。
作者: xxxiao1314    时间: 2014-8-15 08:14
可以排除肾结石引起的痛，我考虑胃穿孔的可能性比较大
作者: liugang984326    时间: 2014-8-15 09:23
看到描述的症状和体征，腹痛前进食史，可以考虑是胃的问题。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-15 15:37
hlq415 发表于 2014-8-14 17:21
看到描述的症状和体征，腹痛前进食史，可以考虑是胃的问题。

现在我也考虑是这方面的问题
作者: qxb0422    时间: 2014-8-15 15:44
xxxiao1314 发表于 2014-8-15 08:14
可以排除肾结石引起的痛，我考虑胃穿孔的可能性比较大

<!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->的话拍片能看到啊，该患者复查的片子也没见穿孔啊
作者: qxb0422    时间: 2014-8-15 15:45
现在该患者腹部<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->轻微好转，昨天灌肠2次未解大便，昨日下午开始出现发热。
作者: lsy199    时间: 2014-8-15 16:52
本帖最后由 lsy199 于 2014-8-15 16:59 编辑

1。查 B 超（肝，胆，胰，脾）了吗？血尿淀粉酶如何？血糖如何？尿常规？----这几个检查一直未做？完善各项检查很重要！
2。血常规今天的如何？血细胞全线降低，要提高警惕啊！！！3。必要时请外科会诊。


----------这个<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->值得关注哈，请楼主持续描述病情进展哈，谢谢分享

作者: 阳光人生001    时间: 2014-8-15 17:52
下个胃管吧？减减压。如果考虑肠系膜缺血综合征，可以做一个腹部CTA排除一下。该病人既往有没有手术病史？
作者: 阳光人生001    时间: 2014-8-15 17:55
给一张图片大家看看，既往有<!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->病史，粘连带压迫肠系膜上动脉造成肠坏死。不能不小心啊！[attach]1822866[/attach]
作者: qxb0422    时间: 2014-8-15 18:28
lsy199 发表于 2014-8-15 16:52
1。查 B 超（肝，胆，胰，脾）了吗？血尿淀粉酶如何？血糖如何？尿常规？----这几个检查一直未做？完善各项 ...

完善了彩超检查就见双<!--IIYITAG:8:shenjieshi-->肾结石<!--IIYITAG:/8:shenjieshi-->，未见其它，淀粉酶正常，血糖7.35 ，尿常规正常，今天血常规又显示正常，今天开始又出现<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->，和刚来一样。
作者: lsy199    时间: 2014-8-15 18:30
查胃镜！！！
作者: qxb0422    时间: 2014-8-15 18:31
阳光人生001 发表于 2014-8-15 17:52
下个胃管吧？减减压。如果考虑肠系膜缺血综合征，可以做一个腹部CTA排除一下。该病人既往有没有手术病史？

该患者没有手术病史，就是有过心肌梗死，消化性溃疡病史，下胃管考虑患者现在体质差，怕他耐受不了。CT我们这里没有，我们这里是乡下卫生院。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-15 18:35
lsy199 发表于 2014-8-15 18:30
查胃镜！！！

没有胃镜这检查设备！
作者: lsy199    时间: 2014-8-15 18:39
那就建议转院，免得砸手里
作者: kangjing_dr    时间: 2014-8-15 18:50
血尿淀粉酶如何。建议隔期复查心电。
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此消息发自iPhone版诊疗助手
作者: qxb0422    时间: 2014-8-15 18:52
lsy199 发表于 2014-8-15 18:39
那就建议转院，免得砸手里

我现在也建议患者家属转院。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-15 18:53
kangjing_dr 发表于 2014-8-15 18:50
血尿淀粉酶如何。建议隔期复查心电。
--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

血尿定粉酶数据上多正常。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-15 18:54
现在患者<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->呈反复性，疼痛剧烈十分钟左右自行缓解后轻微疼痛，今天反复疼痛2次，现在已给患者下胃管。
作者: lengwanxiaobo    时间: 2014-8-15 23:07
血尿淀粉酶怎么样？看看是否有胰腺炎存在
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此消息发自iPhone版诊疗助手
作者: qxb0422    时间: 2014-8-16 09:32
lengwanxiaobo 发表于 2014-8-15 23:07
血尿淀粉酶怎么样？看看是否有胰腺炎存在
--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

正常这些检查
作者: 阳光人生001    时间: 2014-8-16 11:59
qxb0422 发表于 2014-8-15 18:31
该患者没有手术病史，就是有过心肌梗死，消化性溃疡病史，下胃管考虑患者现在体质差，怕他耐受不了。CT我 ...

及时转上级医院吧！对病人、自己和单位都好！
作者: 红的发紫    时间: 2014-8-16 15:05
要考虑<!--IIYITAG:8:yixianyan-->胰腺炎<!--IIYITAG:/8:yixianyan-->
作者: lsy199    时间: 2014-8-17 22:39
今天啥情况啊？楼主楼主，呼叫楼主
作者: qxb0422    时间: 2014-8-18 10:06
lsy199 发表于 2014-8-17 22:39
今天啥情况啊？楼主楼主，呼叫楼主

这两天忙就没有及时更新了，不好意思，该患者已经转上级医院，上级医院当时考虑为<!--IIYITAG:8:changgengzu-->肠梗阻<!--IIYITAG:/8:changgengzu-->，后转院的第二天吧，我回访了下该患者家属，该患者家属说患者已在前天手术治疗，说是<!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-18 10:11
本帖最后由 qxb0422 于 2014-8-18 10:13 编辑

针对该患者<!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->，当时拍片未见游离气体！只是显示肠积气，由于该患者双肾又有结石这很容易会联想到是否结石引起，此患者胃穿孔应该是胃后壁穿孔，才腹部立位片未见游离气体。幸好患者已转院，发现普外科的病真的好难看啊，要非常警惕。
作者: lsy199    时间: 2014-8-18 10:40
谢谢楼主分享，多年的职业病，搞不清楚结果，我就难受，哈哈
作者: qxb0422    时间: 2014-8-19 08:31
lsy199 发表于 2014-8-18 10:40
谢谢楼主分享，多年的职业病，搞不清楚结果，我就难受，哈哈

幸好转走了该患者。
作者: lsy199    时间: 2014-8-19 11:59
恩，搞不定，没有条件，就转，这是对病人负责，也是对自己负责哈；我在临床也遇见一个<!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->的，刚入院的时候X线没提示，第2天才出现膈下游离气体。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-19 13:46
lsy199 发表于 2014-8-19 11:59
恩，搞不定，没有条件，就转，这是对病人负责，也是对自己负责哈；我在临床也遇见一个胃穿孔的，刚入院的时 ...

其实你那个算好的了，最起码第二天出现了游离气体，可以确诊了，像这个病号这样的第三天我去复查一样没有气体，搞的头多大了，病人家属好说话，要是他那个家属不好说话，那我就会被烦死了。不过我也跟他家属沟通了好多，没事的时候就和他聊聊天，对我没说什么。
作者: 梦溪笔谈    时间: 2014-8-19 21:03
如果高度怀疑穿孔的，第一次查腹立片无膈下游离气体的，可插胃管打气200ml后复查腹立位片。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-20 09:50
梦溪笔谈 发表于 2014-8-19 21:03
如果高度怀疑穿孔的，第一次查腹立片无膈下游离气体的，可插胃管打气200ml后复查腹立位片。

我给那病人插过，患者配合不佳，家属及患者自己不愿再次插胃管。
作者: 136652782    时间: 2014-8-20 10:09
看到描述的症状和体征，<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->前进食史，可以考虑是胃的问题。
作者: 敏娃    时间: 2014-8-20 21:46
考虑<!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->至局部<!--IIYITAG:8:fu***n-->腹膜炎<!--IIYITAG:/8:fu***n-->
作者: qxb0422    时间: 2014-8-21 16:17
136652782 发表于 2014-8-20 10:09
看到描述的症状和体征，腹痛前进食史，可以考虑是胃的问题。

现在可以明确是<!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->，不过这个病人一来的时候我也是考虑胃的问题。但无法确诊。
作者: qxb0422    时间: 2014-8-21 16:17
敏娃 发表于 2014-8-20 21:46
考虑胃穿孔至局部腹膜炎

是的，现在明确是<!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->所致。
作者: yw3003    时间: 2014-8-21 16:28
个人建议CT，够快，够准确



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