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标题: 高血压与食盐摄入量相关因素调查表 [打印本页]
作者: lsg111    时间: 2014-6-30 08:19
标题: 高血压与食盐摄入量相关因素调查表
  
基本情况：   姓名                   性别：           年龄：       岁
  
            血压：            mmHg      身高：       厘米     体重：      公斤
  
  
家庭膳食
  
  
1
  		  
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：______
  
  
1.1
  		  
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______
  
  
2
  		  
过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？
  
  
3
  		  
过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？
  
  
个人膳食：在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量
  
  
食物名称
  		  
是否吃
  
（1是，2否）
  		  
进食次数
  
  
次/天
  		  
次/周
  		  
次/月
  		  
平均每次食用量
  
  
咸 蛋
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
个
  
  
咸 鱼
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
虾 皮
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
虾 米
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
方便面
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
豆腐乳
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
咸 菜
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
辣椒酱
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
虾 酱
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
甜面酱
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
豆瓣酱
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  

作者: lsg111    时间: 2014-6-30 08:19
标题: 高血压与食盐摄入量相关因素调查表
  
基本情况：   姓名                   性别：           年龄：       岁
  
            血压：            mmHg      身高：       厘米     体重：      公斤
  
  
家庭膳食
  
  
1
  		  
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：______
  
  
1.1
  		  
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______
  
  
2
  		  
过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？
  
  
3
  		  
过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？
  
  
个人膳食：在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量
  
  
食物名称
  		  
是否吃
  
（1是，2否）
  		  
进食次数
  
  
次/天
  		  
次/周
  		  
次/月
  		  
平均每次食用量
  
  
咸 蛋
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
个
  
  
咸 鱼
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
虾 皮
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
虾 米
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
方便面
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
豆腐乳
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
咸 菜
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
辣椒酱
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
虾 酱
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
甜面酱
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  
  
豆瓣酱
  		  
  		  
  		  
  		  
  		  
克
  

作者: liulvrong    时间: 2014-7-3 15:52
表设计的很好，谢谢！！
作者: lsg111    时间: 2014-7-3 17:18
人人为我，我为人人。
希望大家都互通有无，促进***发展。
请您继续关注、支持健教版的工作。



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