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标题: 急诊医学科临床诊疗指南之百草枯中毒 [打印本页]

作者: chenshu922 时间: 2014-4-3 22:09
标题: 急诊医学科临床诊疗指南之百草枯中毒
　　【概述】百草枯(Paraquat)，又名一扫光，其20％的溶液又称克芜踪，化学名1,l’一二甲基一4,4’一联毗咙阳离子盐，一般为其二氯化物。遇碱水解，酸性条件下稳定，进入泥土很快失活，是目前使用最广泛的除草剂之一。百草枯经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔均可吸收，该品对人畜有剧毒，严重病例多系口服所致，人经口服致死量1一3g，吸收后很快达血浆浓度峰值，在体内广泛分布，以肺和肌肉组织浓度较高，经肾小管以原形从肾脏排出口主要中毒机制是造成组织细胞的过氧化损害。由于工型、n型肺泡上皮细胞主动摄取和蓄积百草枯，故肺损伤为最突出的表现。
　　【临床表现】
　　1.消化系统经口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管薪膜糜烂溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血等。严重者发生中毒性肝病，表现为肝区疼痛、肝脏肿大、黄疽和肝功能异常，肝脏衰竭等。
　　2.中枢神经系统表现为头晕、头痛、肌肉痉挛、抽搐、幻觉、恐惧、昏迷等。3.心脏可见心肌炎、心包出血，心电图表现有窦性心动过速和过缓、心律失常、QT间期延长，ST段下移等。
　　4.肾脏表现为肾区叩痛，尿蛋白阳性，血BUN、Cr升高。严重者发生急性肾衰竭。
　　5.肺脏表现为胸痛、发甜、呼吸困难，早期多为**性咳嗽，呼吸音减低，两肺可闻及干湿锣音，大量口服者，24小时内可出现肺水肿、出血，常在l一3天内因**S而死亡。非大量摄入或经皮缓慢吸收者多呈亚急性经过，服药后有一个相对无症状期，于3一5天出现胸闷、憋气，2一3周呼吸困难达高峰，患者往往在此期死于肺功能衰竭。少数患者可发生气胸，纵隔气肿等并发症。胸部X线表现可随时间的改变而改变，由于病情程度可成局限或广泛。中毒早期(3天至1周)，主要为肺纹理增多，肺野呈毛玻璃样改变，严重者两肺广泛高密度影，形成“白肺”，同时出现肺实变，部分小囊肿，中毒中期(1一2周)，肺大片实变，肺泡结节，同时出现部分肺纤维化。中毒后期(2周后)呈局限或弥漫性网状纤维化。动脉血气分析呈低氧血症。
　　6.皮肤、赫膜接触浓缩液可以引起皮肤的**、烧灼，1一3天后逐渐出现皮肤烧伤，表现为红斑、水疤、溃疡等，吸收量大时可造成全身中毒损害。高浓度百草枯接触指甲后，可使指甲出现白点，甚至横断、脱落。眼结膜、角膜接触百草可引起严重的炎性改变，24小时后逐渐加重，形成溃疡，甚至继发虹膜炎，影响视力，另外可有鼻、喉**，鼻出血等。
　　7.其他可有白细胞升高、发热、血尿、’肾上腺坏死等。也可出现贫血、血小板减少和高铁血红蛋白症。
　　【诊断要点】
　　1.确切的百草枯接触史及临床表现。
　　2.尿定性、定量测定和血浆百草枯浓度测定可明确诊断，判断预后。
　　【治疗方案及原则】
　　1.阻止毒物继续吸收皮肤污染者，立即脱去衣服，用肥皂水彻底清洗。眼睛污染者立即用流动清水冲洗，时间不应少于15分钟。经口中毒者，立即催吐，尽早彻底洗胃，可用清水或2％碳酸氢钠溶液，洗毕可口服或经洗胃管给吸附剂，如15写漂白土或7％的皂土溶液IL，活性炭悬液也为可行选择，恶心呕吐明显可适量频服并给予胃动力药物，然后用硫酸镁、硫酸钠或甘露醇导泻。2.清除已吸收的毒物血液灌流、血液透析能清除血液中的百草枯，前者对百草枯的清除率为后者的5一7倍，一般二者联合应用，越早效果越好。在肾功能允许的情况下，适量补液，使用利尿剂，加速排出。
　　3.竞争剂普蔡洛尔可能与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来，用法为每天10一3Dmg.
　　4.防止毒物损伤及早应用自由基清除剂，如维生素C、维生素E、A，还原型谷胧甘肤等。早期应用糖皮质激素和免疫抑制剂对部分中、重型患者有效，可选用甲泼尼龙、**、硫哩嘿吟、环磷酞胺。一些中药如银杏叶提取物、丹参等具有抗过氧化损伤和纤维化作用，可以试用。一般不主张氧疗，以免加重肺损伤，除非Pao2小于5.3kPa(40mmHg)或发生**s时可吸入＞21％氧气或用PEEP机械通气。
　　5.其他保护胃缴膜，防止感染，对症，支持治疗。
　　【处置】
　　1.所有消化道吸收、浓缩液或大面积稀释液皮肤接触患者必须留观，监测肝、肾、肺等重要脏器功能。按操作说明喷洒致上呼吸道损害者专科处理后可不必留观。
　　2.洗胃、吸附剂灌人及导泻措施以最短时间完成后即行血液净化，保证足够的液体量以利肾脏排泄。
　　【注意事项】
　　1.儿童常由于接触史不明而延误诊断，如玩耍残留农药容器等，特别是不明原因出现肾、肝、肺序贯损害应疑及百草枯中毒，检验血尿百草枯浓度。
　　2.由于百草枯快速吸收入血，排毒措施必须争分夺秒，切不可因洗胃时间过长而影响吸附剂灌人，尽***出有吸附剂的大便为导泻成功。现场不具备洗胃条件时可行催吐，豁土过滤液也可使之失活。
　　3.有些患者声称进口未咽下需按中毒处理，百草枯中毒早期表现相对稳定，但多数预后恶劣，开始救治不可放松，应向家属交代发病规律及不良预后，有条件应行血尿浓度测定。
　　【预后】
　　百草枯目前尚无特效治疗，病死率通常达70写以上，预后与摄入百草枯的量有关。
　　1.轻型百草枯摄入量(20mg/kg，患者除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复。
　　2.中到重型百草枯摄入量20一40mg/kg，患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1一4天内出现肾功能、肝功能损伤，数天至2周内出现肺部损伤，多数在2一3周内死于肺功能衰竭。
　　3.暴发型百草枯摄入量＞40mg/kg，严重的胃肠道症状，1一4天内死于多器官功能衰竭，极少存活。

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