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标题: 突发昏迷20分钟 [打印本页]

作者: 冷丁 时间: 2014-4-3 19:10
标题: 突发昏迷20分钟
本帖最后由修竹临风于 2014-4-3 20:30 编辑

男，40岁。
代主诉:突发昏迷20分钟
现病史:同事代诉，病人20分钟前无明显诱因突发头晕倒地，呼之不应，并伴肢体抽搐，被人发现后急拨120。到达时见病人:意识丧失，左侧肢体未见活动，右上肢持续、用力击打右侧颞面部，右下肢有屈曲动作。裆部尿迹。右侧瞳孔3、5，左侧4、5，光反射消失。入院途中呕吐，呈喷射性，呕吐物为胃内容物，伴小便失禁。
既往史:癫痫史，近十年内未发作。糖尿病史，用药情况不详。
既往史、个人史、家族史:无特殊。
            体格检查
  T正常P100 R17 BP130/79
  发育正常、营养中等，昏迷状态，查体不合作。头颅无异常，瞳孔不等大，右3、5，左4、5，光反射消失。口唇无紫绀，面部大量呕吐物，右手频繁擦抹面部动作。颈稍强，抵抗。胸对称，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性啰音。心律100次/分，律齐，音低钝，无杂音。腹平软，肠鸣音正常。左侧肢体0级，右侧肌力4级（观察所得），右侧巴氏征阳性，左侧阴性。余（一）。

该病人诊断考虑什么？诊断依据是什么？

作者: kaixindou1 时间: 2014-4-3 20:13
标题: 突发昏迷20分钟
猜脑疝，豆豆瞎猜大脑镰下疝，记得引起病侧大脑半球内侧面受压部的出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。还有剧烈呕吐，烦躁不安。嘿嘿。就知道瞎说
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此消息发自Android版诊疗助手

作者: ZXCVBNM1zxc 时间: 2014-4-3 21:05
标题: 突发昏迷20分钟
考虑可能有脑出血，及颅内压增高甚至脑疝。患者有糖尿病史，昏迷，有喷射性呕吐，两侧瞳孔不等大，光反射消失，有偏瘫的体征和病理征阳性，应立即脱水，头颅CT检查

作者: jdxcty 时间: 2014-4-3 21:44
标题: 突发昏迷20分钟
本帖最后由 jdxcty 于 2014-4-3 21:47 编辑

诊断：1.癫痫持续状态，既往癫痫病史，此次突然发作，意识丧失，肢体抽搐，小便失禁，
      2.脑出血？脑疝？颅高压症状，偏瘫，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，病理反射阳性，
      3.吸入性肺炎？双肺底干湿啰音，既往无咳嗽。咳痰史，年纪相对较轻，无劳累后喘憋病史
      4.糖尿病 既往糖尿病病史

诊疗计划：
      1.查头颅CT 除外出血脑疝
      2.胸CT 除外肺炎
      3.心脏彩超除外心衰
      4.心电图  除外恶性心律失常
      5.血糖  除外酮症酸中毒
      6.血常规
治疗：

予安定静推、甘露醇快速静点，**这个病例我觉得不宜应用，过度脱水后可降压，如确是脑出血相对禁忌。

作者: 延龄浪医 时间: 2014-4-3 21:52
标题: 突发昏迷20分钟
考虑脑血管意外。据年龄40，突然发生昏迷，喷射呕吐，偏瘫，瞳孔不等，项强，首先考虑血管瘤破裂的蛛网膜下腔出血，或已脑疝
核磁，血常规，脑脊液

作者: xzp_dragon 时间: 2014-4-3 22:28
标题: 突发昏迷20分钟
本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-4-3 22:29 编辑

根据：突然发病，先有头晕，迅速昏迷，伴有偏瘫，瞳孔不等大，健侧似有舞蹈样动作和病理征，颈项强直等。
定位：高度疑似脑干（中脑）病变；
定性：首先考虑出血性，可能破入脑室或蛛网膜下腔。
鉴别：
1、大脑半球大面积出血
2、蛛网膜下腔出血
3、癫痫持续状态伴卒中
4、肺部罗音：误吸，坠积性肺炎？
期待正解。

作者: 白衣天堂 时间: 2014-4-3 22:50
标题: 突发昏迷20分钟
先考虑脑出血，脑疝，依据突然昏迷，喷射性呕吐，偏瘫，瞳孔不等，项强。
因有糖尿病史，用药情况不详，还是急查血糖，以排除低血糖引起。

作者: 绿漫天涯 时间: 2014-4-3 23:52
标题: 突发昏迷20分钟
本来看症状和体征特别像是脑出血，但出现高颅压的表现而血压反而不高，实为诡异。那就猜测一下，患者有癫痫病史，首先考虑癫痫大发作。不排除的一点，会不会发作后摔倒引起继发性丘脑出血？

作者: Honeybaby1988 时间: 2014-4-4 09:39
标题: 突发昏迷20分钟
这么复杂的哦

作者: 阿松哥哥 时间: 2014-4-4 09:39
标题: 突发昏迷20分钟

根据临床表现及体征，考虑蛛网膜下腔出血吧，脑膜**征明显等支持诊断，但有意识丧失、偏瘫等局灶性体征；考虑脑出血吧，意识丧失、偏瘫等神经系统局灶体征比较支持，可血压130/79又不高等；癫痫持续状态吧，虽既往有癫痫病史，但十年内未发作，查体体温正常，左侧肢体0级等；虽有诸多矛盾之处，综合以上分析主要还是考虑脑血管意外。

初步诊断：脑出血并（继）发蛛网膜下腔出血。

诊断依据：

1.蛛网膜下腔出血：青年男性，脑膜**征明显，右上肢击打右侧颞面部（头痛剧烈），喷射性呕吐，颈稍强，抵抗。

2.脑出血：青年男性，无明显诱因突发头晕倒地，意识丧失，右上肢击打右侧颞面部，右下肢有屈曲动作，裆部尿迹，右侧瞳孔3、5，左侧4、5，光反射消失，喷射性呕吐，颈稍强，抵抗。左侧肢体0级，右侧肌力4级，右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

CT、MRI检查，脑脊液检查等可确定诊断。

作者: yxk205917 时间: 2014-4-4 10:22
标题: 突发昏迷20分钟
脑出血并蛛网膜下腔出血。明显的有脑疝形成，不考虑癫痫。

作者: 医为仁人之术 时间: 2014-4-4 10:55
标题: 突发昏迷20分钟
癫痫大发作突发倒地，抽搐，伴脑意识丧失伴尿失禁付合癫痫大发作表现，加即往癫痫史。左侧肢体巴氏征阳性，肌力0级，未见活动，怀疑脑出血致偏瘫，加喷射性呕吐CT检查可确诊。

作者: guanxinning 时间: 2014-4-4 14:39
标题: 突发昏迷20分钟
1.左侧脑干出血破入脑室2.吸入性肺炎，急查头颅核磁，血糖，脑电图

作者: yqtdy 时间: 2014-4-4 15:18
标题: 突发昏迷20分钟
病人20分钟前无明显诱因突发头晕倒地，呼之不应，并伴肢体抽搐，意识丧失，左侧肢体未见活动，右上肢持续、用力击打右侧颞面部，右下肢有屈曲动作。裆部尿迹。右侧瞳孔3、5，左侧4、5，光反射消失。入院途中呕吐，呈喷射性，呕吐物为胃内容物，伴小便失禁。
既往史:癫痫史，但却近十年内未发作

根据以上描述，考虑脑肿瘤致突发脑出血？甚至以前的癫痫有可能也是因为脑肿瘤引发的。

作者: 浪漫海岸线 时间: 2014-4-4 16:13
标题: 突发昏迷20分钟
我的推测；
1)同事代诉，病人20分钟前无明显诱因突发头晕倒地，呼之不应，并伴肢体抽搐。这个考虑癫痫发作。2)病人:意识丧失，左侧肢体未见活动，右上肢持续、用力击打右侧颞面部，右下肢有屈曲动作。裆部尿迹。这应该是脑肿瘤压迫症状。3)瞳孔不等大，右3、5，左4、5，光反射消失。口唇无紫绀，面部大量呕吐物，右手频繁擦抹面部动作。颈稍强，抵抗。这应该是脑疝形成。
既往癫痫发作可能与脑瘤有关。
初步诊断 1) 脑肿瘤破裂出血 2) 脑疝形成

作者: tianli1234567 时间: 2014-4-5 22:17
标题: 突发昏迷20分钟
脑出血可能性大。虽然血压不高，脑膜**征，双侧瞳孔不等大，偏瘫 均指向脑血管意外。
癫痫不能解释以上表现，除非是癫痫发作-----患者跌到头部着地------脑出血
糖尿病酮症酸中毒也不能解释以上情况。并且无深大呼吸，无脱水征，可查血糖尿酮体排除
肺部啰音是否为呕吐物误吸所致？而喷射性呕吐又是颅高压表现之一，患者脑出血------颅内压增高-----脑疝这也可以解释为什么双侧瞳孔不等大
个人见解。请批评指正

作者: 冷丁 时间: 2014-4-7 03:51
标题: 突发昏迷20分钟
该病例很怪。论说，持续、用力拍打头部，该是很严重的头痛，考虑蛛网下腔出血应是情理之中，但怎么也不该出现个肢体偏瘫呀。若是用脑出血去解释，头痛却又不该这么重！
没办法，病人这么个样子，又做不了CT，冷丁直接送给了lCU，说了上面一大通。后随访得知:脑出血，蛛网膜下腔出血。乖乖，两个都有。
分析起来，这应是个动脉瘤病人，瘤**置在脑实质却又靠近蛛网膜下腔一侧。故突然大量的出血，占据脑实质的同时，破入了蛛网膜下腔。而双侧瞳孔问题，冷丁的第一判断也是脑疝，但神内并不这样看，意识状态尚可以、血压不高，单有个颅压增高不能定脑疝，更重要的，六小时后再看病人，双侧瞳孔均变为5、0。所以，真的不是脑疝，应是脑干的动眼神经核受了压迫。实际情况也是，脑干周围也存在高密度影一一血肿。而该病人一度呼吸衰竭而上了呼吸机，稳定后外院又有机会做了介入封堵了动脉瘤，只是不知道是否有机会开颅清血肿，那是后话了。
该病人的CT片收录在急诊故事中。大家可以看一看。

作者: xzp_dragon 时间: 2014-4-7 23:33
标题: 突发昏迷20分钟
本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-4-8 22:51 编辑

这个患者发病和影像以及结局都不典型，貌似一元论解释不通。希望有进一步的分析和猜测，有益于拓展思路。
病史：头晕、晕倒、意识丧失而后苏醒、呕吐、偏瘫、健侧肢体舞动、瞳孔一过性不等大、颈部抵抗，等等。病情有进展和缓解的嫌疑（当然可能与冷老师用了甘露醇），脑出血、蛛网膜下腔出血都说得通，而且同时存在的可能性更大。
癫痫的病史似与本次发病无关。

作者: xzp_dragon 时间: 2014-4-7 23:35
标题: 突发昏迷20分钟
本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-4-8 22:59 编辑

提取了冷老师的CT照片，筛选了几幅，感觉影像提示的出血部位有3-4处，有脑实质出血，也有SAH，涉及双侧多个部位。见下图：
[attach]1783996[/attach]
[attach]1783998[/attach]
[attach]1783997[/attach]
右侧外囊出血、左侧外侧裂池积血、脚间池-鞍上池积血、脑干小条状出血，出血部位包括右侧大脑中动脉穿支、左侧大脑中动脉皮层支、脑底动脉环、脑干穿支小动脉等血管。
影像提示中线明显偏移，至少中线疝形成。

作者: xzp_dragon 时间: 2014-4-7 23:39
标题: 突发昏迷20分钟
本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-4-8 23:02 编辑

病情进展过程无法完全知晓，经历出血、再出血两次以上病理过程，或同时多部位出血的可能都存在。如此大量出血，再加之多发SAH，预后很差。

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