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标题: 【优秀病例展示活动】+（原创）+胸闷、气促 [打印本页]

作者: sgzhangke 时间: 2014-3-11 12:17
标题: 【优秀病例展示活动】+（原创）+胸闷、气促
本帖最后由 sgzhangke 于 2014-3-11 12:20 编辑

50y，男性，既往有“糖尿病、甲亢”史多年，去年11月有“急性心肌梗死”，长期予胰岛素降糖（30R，早晚注射），血糖控制欠理想，平素未服用其他药物治疗。无嗜烟酒。

因“胸闷、心悸1-天，加剧伴气促1小时”急诊轮椅入院（10:20）。

患者于昨日下午16时许劳累后出现胸闷、心悸，位于心前区，觉压迫感，尚可忍受，休息不能缓解，未做特殊处理，约19时症状自行缓解。于今日约9时再次出现上述症状，觉难忍受，并伴气促、大汗，无明显咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，无头痛、畏寒、发热，休息不能缓解，遂急呼120后送入我院收入我科住院。病程中无昏迷、抽搐，胃纳、睡眠差，大小便正常。

入院查：T：36.5 0C R：22次/分 P：90次/分 BP：110/70 mmHg

急病面容，呼吸稍促，唇稍发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，无啰音。心律90次／分，心律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常，双手无震颤，神经反射无异常，双下肢不肿。

入院查快速血糖22.1mmol/L。床边心电图：窦性心律，非特异性ST段改变。

假如是你接诊，考虑哪些疾病可能。

住院经过在楼下，明日解密

作者: sgzhangke 时间: 2014-3-11 12:25
本帖最后由 sgzhangke 于 2014-3-12 20:54 编辑

入院急查生化：葡萄糖24.35mmol/L，糖化血红蛋白9.3%，二氧化碳结合率15.9mmol/L，β-羟丁酸5.41mmol/L，肝肾功能、血脂基本正常，心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽基本正常；甲功：TSH 0.023uIU/ml，T3 0.921nmol/L，FT3 1.86pmol/L，T4及FT4正常。

考虑糖尿病酮症酸中毒，经补液、降糖等治疗症状缓解。

酮症酸中毒临床表现多种多样，有予腹痛、口干、头晕等为主诉的，但予胸闷、气促的第一例。

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作者: 阿松哥哥 时间: 2014-3-11 13:38

试分析：患者既往有“糖尿病、甲亢”史，以“胸闷、心悸，并伴气促、大汗等”症状就诊。首先要考虑心脏问题，心电图：窦性心律，非特异性ST段改变可排除；在“下午16时许劳累后出现，并伴气促、大汗”则要考虑是否为低血糖症，可查快速血糖22.1mmol/L又排除；那么“入院查快速血糖22.1mmol/L”提示血糖很高，但与临床症状不是很相符：大汗，高血糖时，病人应非常口渴，皮肤、口唇干燥，不知是否与甲亢有关？血糖这样高，就要考虑糖尿病酮症，急查血酮、尿酮等可确诊。

作者: 冷丁 时间: 2014-3-11 14:04
急诊胸痛查因的三大致命因素都要考虑。
1、心梗。既往的心梗史，老年人。近期有胸痛发作史，今日持续的胸痛、胸闷，并伴出血等症，心电图点不太支持，但有心肌缺血改变。首先应考虑它；
2、肺栓塞，基本可排；
3、但夹层却不容忽视，这是急诊的大敌。也许有人说冷丁有点过敏了，但急诊放过它是一种不负责任。有些夹层太不典型，而基层检查及诊断水平又很有限。该病人有几处可疑点:一、昨天持续三个小时的胸痛而直到今天没有大的心电图改变；二、本次的疼痛与昨日又明显不一样（不知道与既往如何）；三、无明显心梗的心电图改变。另外，不知道该病人有无肢体发凉、湿冷等循环不足表现。若有，更加怀疑。该例的血压不高可能是症状不典型的重要因素，糖尿病史是病人疼痛不典型的原因。
个人之见，难免错误。

作者: 冷丁 时间: 2014-3-12 09:01
很不好意思，冷丁没看仔细，把胸闷看成胸痛了。看帖不仔细。

作者: 母爱最伟大 时间: 2014-3-25 19:15
以前有一例恶心，呕吐3天的病人，否认糖尿病史，查无明显的阳性体征，考虑到好多天不吃饭了，于是给能量一组静点，谁知越点越难受，点50毫升后停药，到医院就诊。-----后来听说原来是酮症酸中毒，好羞愧，于是赶紧买了个血糖仪。

作者: ami#123 时间: 2014-3-31 20:33
酮症酸中毒倒是想到了，但症状不是很常见的啊，以胸闷、心悸、气促为主要临床表现还是让人往心脏方面考虑了。，呵呵，俺也是孤陋寡闻啊

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