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标题: 【优秀病例展示活动】+（转帖）+《左上腹痛痛5小时》答案已公布 [打印本页]

作者: bai48136258 时间: 2014-3-9 12:19
标题: 【优秀病例展示活动】+（转帖）+《左上腹痛痛5小时》答案已公布
本帖最后由 bai48136258 于 2014-3-15 11:20 编辑

患者男，28岁。5小时前大量饮酒后感上腹部偏左不适，既而出现疼痛，呈刀割样，放
散左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容，含有胆汁，无咖啡样液，共呕吐3次，呕
吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热，无寒战，无手足麻木
感，因而来医院。发病后，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少赤黄。
体格检查：体温39．0"C，脉搏90次／min，血压16．0／10．7kPa(120／80mmHg)，急性
痛苦病容，神志清，抬入病房，被动**。巩膜无黄染。心肺检查无异常。腹胀明显，未见
胃肠型，全腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，肝区无叩痛、肝上界右锁骨中线第5肋间、腹部
叩诊鼓音，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱消失。
辅助检查：血常规WBCl2．0X10 9/L，尿淀粉酶64单位(温氏单位)。腹部X线检查
见小肠及结肠均积气，并可见数个小液气平面。腹部B超检查肝胆未见异常。B超胰腺可见
不均匀强回声，边缘轮廓欠规则，腹腔肠管积气积液，腹水征阳性。
资料来源网络
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作者: 清澈1975 时间: 2014-3-9 14:50
回复 1# bai48136258

   分析思考：
      (1)本病例如明确诊断还需何项检查?
      需要化验血淀粉酶，脂肪酶，血清正铁白蛋白，空腹血糖，主要应该做腹部CT,急了解性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助.。
      (2)本病例的病理类型、临床如何判定?
      临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。临床可根据症状的轻重程度及各项辅助检查来判断分型。
      (3)本病需与哪些常见疾病鉴别?
      应与下列疾病鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔2.胆石症和急性胆囊炎3.急性肠梗阻4.心肌梗死

      (4)本病的治疗方法?    1.非手术治疗
   防止休克，改善微循环、解痉、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，营养支持，预防并发症的发生，加强重症监护的一些措施等。
   （1）防止休克改善微循环 应积极补充液体、电解质和热量，以维持循环的稳定和水电解质平衡。
   （2）抑制胰腺分泌 ①H2受体阻断剂；②抑肽酶；③5-氟尿嘧啶；④禁食和胃肠减压。
   （3）解痉止痛 应定时给以止痛剂，传统方法是静脉内滴注0.1%的普鲁卡因用以静脉封闭。并可定时将**与阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括约肌痉挛，禁用**，以免引起Oddi括约肌痉挛。另外，亚硝酸异戊酯、亚硝酸甘油等在剧痛时使用，特别是年龄大的病人使用，既可一定程度地解除Oddi括约肌的痉挛，同时对冠状动脉供血也大有好处。
   （4）营养支持 急性重型胰腺炎时，机体的分解代谢高、炎性渗出、长期禁食、高热等，病人处于负氮平衡及低血蛋白症，故需营养支持，而在给予营养支持的同时，又要使胰腺不分泌或少分泌。
   （5）抗生素的应用 抗生素对急性胰腺炎的应用，是综合性治疗中不可缺少的内容之一。急性出血坏死性胰腺炎时应用抗生素是无可非议的。急性水肿性胰腺炎，作为预防继发感染，应合理的使用一定量的抗生素。
   （6）腹膜腔灌洗 对腹腔内有大量渗出者，可做腹腔灌洗，使腹腔内含有大量胰酶和毒素物质的液体稀释并排除体外。
   （7）加强监护。
   （8）间接降温疗法。
      2.手术治疗
   我院曾见过几例胰腺被膜切开引流手术治疗，效果还是不错的。

作者: 白衣安琪 时间: 2014-3-9 20:28
清澈版主的讲解分析非常深刻全面，急性胰腺炎是我们普外科非常常见的急腹症。个人认为判断病情及其预后，交待病情显得尤为重要。特别是基层医院，同样是胰腺炎，对预后自己心理要有数。我们医院对预后很差的，没有把握的该转上级转（个人见解，手术不算很复杂，术后恢复真是难以预见）
就此简单复习一下急性胰腺炎在临床分型：分为水肿型（轻型）和出血坏死型（重型）两类。
　　1）水肿性胰腺炎（轻型）：主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎体征、血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转，病死率很低。
　　2）出血性坏死性胰腺炎（重型）：除上述症状、体征继续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血、休克等。化验检查：白细胞增多（>16×109／L），血红蛋白和红细胞比容降低，血糖升高（>11.1mmol／L），血钙降低（<2.0mmol／L），Pa02<8.0kPa（<60mmHg），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现**S、DIC、急性肾衰。死亡率高。其中血糖和血钙很实用哦！

作者: bai48136258 时间: 2014-3-9 20:55
回复 2# 清澈1975

胰腺手术，俗话说叫倒插葱，放一排引流管引流。

作者: bai48136258 时间: 2014-3-15 11:20
答案分析：
(1)诊断：急性出血性坏死性胰腺炎。因病情时间短，尿淀粉酶在发病12—24小时后
开始上升，为确定本病，需测定血清淀粉酶。血清淀粉酶值在发病后3—12小时开始升高，
24-48小时达高峰，2—5天后恢复正常，血清淀粉酶值高于128温氏单位(正常值8—64
单位)或大于300索氏单位(正常值40—180单位)，即提示为本病。腹腔穿刺：对有腹膜
炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。穿刺液外观常呈血性混浊，且可见脂肪小滴，并发感染
时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义。
(2)病理类型：①水肿性胰腺炎；②坏死性胰腺炎。水肿性胰腺炎表现为腹痛、恶心、
呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，经治疗后短期内可好转，死亡率低。出血性坏死性
胰腺炎除上述症状、体征继续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹
胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周围出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。化验检查，白
细胞超过14X10 9/L，血红蛋白和红细胞比积降低，血糖>11．1mmol／L，血钙<2．0mmol／
L，PaO2 <8．0kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒时，甚至出现**S、DIC、急性肾功能
衰竭。但须注意有个别重症出血胰腺炎早期临床表现不典型。
(3)鉴别诊断：急性胰腺炎应与下列疾病鉴别。①急性胆囊炎、胆石症  胆绞痛，寒
战、高热，Murphy征阳性，胆囊肿大；②胃十二指肠急性穿孔  溃疡病史，腹肌呈板状
硬，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体；③急性肠梗阻  阵发性腹痛，听诊有气过水音或
金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等；④急性肾绞痛  阵发***痛，腰部为重，向下腹、腹
股沟和**放射，腹肌软，血尿，尿频，尿痛；⑤急性胃肠炎  有饮食不洁史，阵发性腹痛
伴恶心、呕吐、腹泻，腹肌软，无明显触痛，肠鸣音亢进或正常；⑥冠心病发作  胸闷，胸
痛，向颈部和左上臂放射，腹部无体征，心电图异常表现。
(4)治疗：非手术疗法：①控制饮食和胃肠减压；②体液补充；③抗生素；④防止休
克；⑤抗胰酶疗法；⑥解痉止痛；⑦中药。手术疗法：①清除坏死组织；②灌洗引流；③其
他处理。本例应采取手术治疗。

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