患者男,26岁,汉,未婚,山西,务工。2014-2-3就诊
主诉:头晕伴乏力4小时,
现病史:晨近7点多起床,感觉头不舒服乏力,未在意,吃早点(面包油条)9点到单位上班工作。头越来越不舒服,沉、晕,伴乏力,微咳,随即请假回家卧床休息。卧床2小时候不见好转,且加重,伴恶心一次,并出现畏寒,自测体温36.9°。因乏继续卧床。但头晕厉害,头晕与**改变无关。中午1点左右来诊所就诊。病来无耳鸣、呕吐、旋转、出汗,无浑身酸痛、头痛、流涕、咽痛,微咳嗽无气短,无胸闷腹痛,无肢体麻木,正常大便一次,小便正常。
既往史:身体健康,否认<!--HAODF:8:ganyan-->肝炎<!--HAODF:/8:ganyan-->,结核,<!--HAODF:8:tangniaobing-->糖尿病<!--HAODF:/8:tangniaobing-->等重大病
史个人史:在此地打工3年,一直在此地未到过别地。抽烟,不喝酒,嗜辛辣,无其他不良行为习惯。
家族史:父母健在,否认高血压、糖尿病等重大及其他遗传病
过敏史:否认药物食物过敏史
一般情况:
T37.2°,R呼吸16次/分,P68次/分,BP112/80mmHg
物理体检:
急性病容,靠椅闭目手抚前额,精神差,懒言。搀扶卧床检查。无皮疹、黄染、出血点、紫绀。颈柔软。瞳孔等大等圆,巩膜未见黄染,睑结膜红润。颈颌下淋巴结未及肿大。鼻干咽轻度充血,扁桃体正常。两肺未闻及病理性杂音。心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,肝肋下未及,腹部其他未检。四肢、关节未见异常,其他未检。
生化:未检
四诊分析:
根据收集资料,头晕,乏力,恶心一次,咽充血,畏寒,微咳,体温37.2,
1、低血糖:吃饭,无出汗饥饿,晕倒等
2、低血压:血压112/80mmHg
3、贫血:睑结膜红润,无脸色苍白等
4、美尼氏综合症:无恶心呕吐目眩耳鸣等
5、鼻窦炎:鼻通畅,无脓鼻涕,前额痛等
6、颈椎脑血管病:年轻,头晕与**改变无关,无颈椎外伤等。
…………..
初步诊断:上呼吸道感染
处理:
1、5%GNS500ml
维生素c2g
维生素b60.2
10%氯化钾5ml(平常感冒输液经常加点钾,也有用口服)
2、5%GS250
利巴韦林0.4
3、NS250
克林霉素磷酸脂0.9
静脉滴注
4、小柴胡颗粒2包,立即冲服
后话:
本病在本门诊治疗未缓解,第二组正液输完,患者要求上医院,随即转附近某医院,诊断为上感,低钾(2.9),经补钾后症状逐渐缓解。综合分析,患者如此严重头晕,以及乏力症状,低钾是主要的原因,上感是次要原因。以头晕为主要临床表现的低钾,因经验缺乏,医术平平,又是一漏诊。
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