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标题:
辛伐他汀与胺碘酮联用的药学监护一例
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作者:
阳光然
时间:
2014-3-7 23:23
标题:
辛伐他汀与胺碘酮联用的药学监护一例
病例简介
患者老年男性,76岁,3年前接受冠状动脉造影(CAG)+经皮冠脉介入(PCI)治疗,术后长期规律服用冠心病二级预防药物,包括抗血小板制剂、血管紧 张素转换酶抑制剂(ACEI)和调脂药物等。2010年3月,患者因心房颤动接受射频消融术治疗,术后口服胺碘酮、华法林等药物。
患者有<!--HAODF:8:gaoxueya-->高血压<!--HAODF:/8:gaoxueya-->病史10余年、冠心病史2年余以及<!--HAODF:8:tangniaobing-->糖尿病<!--HAODF:/8:tangniaobing-->史1年余,无烟酒等嗜好。
患者接受多项实验室检查,具体结果如下:肌酸激酶(CK)103 U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)35 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)28 U/L,血肌酐(Cr)89 μmol/L ,总胆固醇(TC)3.42 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.01 mmol/L,甲状腺功能、血常规等指标均无异常。
诊断
1. 冠心病 心功能I级
2. 高血压病2级 极高危组
3. 2型糖尿病
4. 心房颤动 射频消融术后
治疗方案
1. 阿司匹林肠溶片,口服100 mg 每日1次;雷米普利片,口服 10 mg 每日1次;辛伐他汀片,口服40 mg 每晚1次。
2. 二甲双胍片,口服 500 mg 每日3次。
3. 胺碘酮片,口服200 mg 每日3次,应用7天后改为200 mg 每日2次,持续7天后再次减量,改为200 mg 每日1次;华法林钠片,口服 3 mg 每晚1次,根据国际标准化比值(INR)调整剂量。
药师分析
两药合用致横纹肌溶解风险升高
他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,被广泛用于预防和治疗高脂血症和心脑血管事件,其主要副作用为肝酶异常和肌病,常呈剂量 依赖性。作为广谱抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用也较广泛。目前已有多篇文章报告,辛伐他汀与胺碘酮合用可使患者发生横纹肌溶解的风险升高,该不良事件 一旦发生,除肌肉损害外,患者还可能出现严重肾损害,甚至进展为肾衰竭并发生死亡。美国食品与药物管理局(FDA)已多次就辛伐他汀与胺碘酮合用的安全性 问题发布警告,并要求修改说明书增加黑框警示,以提醒临床医师警惕两药合用的风险。本例患者患冠心病,曾因心房颤动接受射频消融术,其用药方案包括辛伐他 汀与胺碘酮,因此有必要对患者住院期间以及在院外的治疗过程进行药学监护。
肌病发生的危险因素
诱发肌病的主要危险因素包括以下几种:① 应用大剂量他汀类药物;② 联合用药,包括他汀类药物与贝特类调脂药、CYP3A4底物或抑制剂合用;③ 存在多系统疾病,如慢性肾功能不全、糖尿病;④ 甲状腺功能减退;⑤ 老年患者(尤其是年龄大于80岁者)和身材瘦小者;⑥ 其他因素,包括处于围手术期、急性病毒感染、严重创伤等。
作用机制
辛伐他汀与胺碘酮合用时,患者发生横纹肌溶解的风险升高,该结果在体内和体外试验中均已得到证实。其作用机制为,胺碘酮经CYP3A4代谢产生去乙基胺碘 酮,后者与CYP3A4结合形成中间代谢产物从而导致CYP3A4失活,减弱了CYP3A4对辛伐他汀的代谢活性,使辛伐他汀血药浓度升高。在辛伐他汀剂 量超过20 mg/d时,上述风险显著升高。
药师建议
本例患者为老年男性,合并有多种基础疾病,且联合应用他汀类药物与胺碘酮,具有多个发生严重肌病(即横纹肌溶解)的高危因素。因此,建议临床医师应减小辛 伐他汀的使用剂量(不超过20 mg/d),或者选用其他不通过CYP酶代谢的他汀类药物(如普伐他汀),以降低患者发生不良事件的风险。
处方医师接受了临床药师关于修改医嘱的建议,将辛伐他汀的剂量减小至 20 mg/d。
用药教育及随访
由于存在个体差异且患者应用维持剂量胺碘酮的时间不同,即使调整药物剂量仍不能排除联合应用辛伐他汀20 mg/d和胺碘酮200 mg/d时患者出现不良反应的可能性。因此,临床药师对患者及其家属进行了用药教育,告知其存在发生严重不良反应的风险,并提醒患者在用药期间注意肌肉乏 力、肌痛、尿液颜色异常等早期症状,同时应定期(至少每月1次)就诊,以监测肝肾功能、CK、肌酸激酶同工酶(CKMB)以及甲状腺功能等相关指标。
对本例患者,临床药师进行了随访,随访期间患者肝酶正常,CK、Cr等指标无明显变化,无肌痛、乏力等症状,亦未发生其他相关不良反应。
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