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标题: 难治性气胸治疗新进展 [打印本页]

作者: myr1234 时间: 2014-3-7 21:04
标题: 难治性气胸治疗新进展
对于临床医师来讲，难治性气胸是一个较棘手的问题，该病的发生使患者费用增加、住院时间延长，有时可导致胸腔化脓性感染甚至死亡。
选择性支气管封堵术（SBO）是一种有效的支气管镜介入技术，除支气管镜外不需要其他特殊设备，有广阔的应用前景。在SBO中采用恰当的封堵剂或封堵器可使多数难治性气胸患者免于接受电视辅助胸腔镜手术（VATS）或其他外科手术，使其医疗费用减少、住院时间缩短。
难治性气胸的定义
难治性气胸实质上为持续性支气管胸膜瘘，目前尚无明确定义。定义难治性气胸的关键在于漏气持续时间，确定这一时间非常重要，因为这是决定继续引流还是采取更积极措施的折点。
1998年，徐（Chee）等发现，100%的原发性自发性气胸（PSP）患者在引流14天后瘘口愈合，而79%的继发性自发性气胸（SSP）患者在引流14天后瘘口愈合，超过14天则愈合缓慢、甚至长期持续漏气，因此建议对引流14天后仍持续漏气者实施手术。根据该研究结果，难治性气胸可被定义为引流14天后仍持续漏气，该研究也被广泛引用。但2003年，《英国胸科学会（BTS）自发性气胸管理指南》推荐将PSP引流5～7天后仍持续漏气作为决定是否实施外科干预的时间折点，因为延长引流时间对患者无益。
基于上述资料，笔者认为可将难治性气胸定义为自发性气胸经肋间引流7天后仍持续漏气。在进一步区分PSP与SSP后，对难治性气胸的定义如下：SSP经肋间引流7天后仍持续漏气，或PSP经肋间引流14天后仍持续漏气。
SBO：难治性气胸治疗新技术
关于自发性气胸，BTS和西班牙肺病与胸外科学会（SEPAR）推荐的持续漏气（难治性气胸）治疗措施包括内科胸膜硬化治疗、微创技术、外科胸膜硬化术、外科胸膜磨损硬化术、开胸手术、VATS等。在上述方法中，开胸手术后复发率最低，VATS由于创伤较小而被SEPAR推荐作为首选外科干预手段。
但是在临床实践中，许多患者由于有严重基础疾病、全身情况差等原因而无法接受VATS和胸部手术，部分患者由于个人意愿或经济原因而不接受VATS。基于上述现状，临床工作者探索了一种较为安全的支气管镜介入技术，即SBO。
SBO治疗难治性气胸的基本原理是阻断引流支气管，使瘘口停止漏气从而加速其愈合。自1979年卡巴诺夫（Kabanov）报告了第一例采用球囊填塞治疗难治性气胸病例至今，气道封堵治疗经历了30余年的发展。最初医师采用的是非选择性封堵，对主支气管采用球囊填塞，之后研究人员将封堵范围选择性地缩小至肺叶、肺段、甚至亚段的支气管，从而降低了对通气的影响，但上述资料均为个案报告。2001年，美国胸科医师学会（ACCP）发表一项共识声明，否认了支气管镜在难治性气胸中的治疗价值。
笔者于2000年开始采用SBO治疗难治性气胸，并于2003年在我国首先报告了该技术，同年日本的瓦塔纳贝（Watanabe）亦报告采用支气管塞封堵支气管治疗难治性气胸。与ACCP共识不同，上述2项临床研究均表明，SBO治疗难治性气胸的治愈率较高。
随着单向活瓣肺减容支架在术后持续胸膜漏气中的成功应用，ACCP于2008年10月提出，肺减容活瓣可用于治疗部分胸部手术后持续胸膜漏气。
SBO方法概述
SBO的关键步骤为引流支气管探查和选择性支气管封堵。
引流支气管探查?多种方法可用于探查引流支气管。与其他探查技术相比，球囊探查由于简便、有效、经济、安全等优点而更实用，即使在机械通气下也可安全地使用小球囊对引流支气管进行探查。笔者和瓦塔纳贝在临床研究中均采用了本方法进行引流支气管探查。
支气管封堵?可用于支气管封堵的方法总体上可分为封堵剂和封堵器两类。在相关文献中，笔者（2009年）、瓦塔纳贝（2003年）和美国学者特拉瓦林（Travalin，2009年）报告的3项临床研究病例数较多，分别代表支气管封堵剂、支气管塞和支气管镜减容活瓣在治疗难治性气胸中的成功应用。
封堵剂包括自体血+凝血酶、纤维蛋白原+凝血酶、纤维织物碎屑及纤维蛋白复合物、聚乙二醇等。纤维蛋白原可配制成10?mg/ml溶液，凝血酶应配制成50?IU/?ml溶液，每个肺段的支气管内可注入15～20?ml纤维蛋白原溶液及1.5～2.0?ml凝血酶溶液。据笔者统计，封堵剂的封堵成功率为82.4%，其对血气指标的影响与常规支气管镜相近，主要副作用为部分患者在封堵术后出现中低度发热。
封堵器主要包括瓦塔纳贝支气管塞（硅酮材料）、支气管镜肺减容活瓣、球囊、弹簧圈和盲端支架等，分别具有不同特性（图1）。特拉瓦林等采用肺减容支架治疗难治性气胸，结果有47.5%的患者漏气完全停止，45.0%患者漏气减少。封堵剂治疗失败的患者可将封堵器作为一种治疗选择。
封堵剂与封堵器在应用时的特点不同（表1），除球囊外的多数封堵器所需的医疗费用均明显高于封堵剂。
SBO主要可被用于以下患者：①?有外科手术禁忌证者；②?有预后不良的基础疾病者；③?全身情况差的患者；④?不愿接受VATS或其他外科手术，无法承担手术费用者；?⑤?对未成年人，由于胸膜硬化术可能会导致广泛胸膜肥厚，少数患者最终会出现胸廓畸型，SBO应作为一种可选的治疗方案；?⑥?机械通气并发气胸、胸膜持续漏气者。

作者: fw0425 时间: 2015-1-4 11:08
学习了，讲的不错，只是应用起来有一定难度。

作者: enchanted_1 时间: 2015-1-27 22:52
嗯，有必要再查查国内外相关文献更深入了解下
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此消息发自iPhone版诊疗助手

作者: zhishui 时间: 2015-3-5 18:59
国内哪家医院在做？？？

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