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标题: 肝硬化出血的抢救 [打印本页]

作者: jinxf79 时间: 2014-3-2 23:11
标题: 肝硬化出血的抢救
最近在消化见了一病人

　　女性，50岁，主因“呕血4次”于晚9PM收住院。患者于2004年始以上消化道出血开始反复住院治疗，此为第5次，已于04年行脾切除及断流术。本次***前在家中呕血量约1000ml左右。

　　入院查体：HR88，R22，BP75/45，SO2为98%，神清，精神差，睑结膜苍白（估计血色素在5－6g)，移浊＋，余无明显阳性体征。

　　辅检：血RT：HGB61g；ALB为15g；PTA为19%；TB39umol/L，余无明显异常。

　　入院后考虑为肝硬化，食道胃底静脉曲张破裂出血，失血性休克。

　　治疗给予：1，奥美拉唑（国产）＋善宁持续泵入（用前均给予首剂负荷）；

　　2，输红细胞悬液800ml+血浆400ml；

　　3，行锁穿，同时给予林格、706、5%GNS等三组静脉通路。

　　4，口服凝血酶；

　　治疗过程：

　　9PM－12AM：

　　1，在开足静脉通路的情况下，患者血压保持于85/45左右，　　　　　　　　　　但若因患者躁动时压到输液管，则血压立刻下降至

　　73/35左右，但此时HR一直变化不大，为85次/分左　　　　　　　　　　　右；

　　2，在此期间患者再次呕血一次，量约500ml；根据患者睑结膜无明显变化，考虑仍继续出血，因此再次申请800红细胞悬液＋400血浆；

　　12AM－4：30AM：

　　1，患者相对平稳，此时根据血压变化调整输液速度，控制于90/60即可，实则一直在85/50左右，HR在80－88之间波动；

　　2，期间患者有少量呕血，量不多；同时有黑便；

　　3，此时1600的血已快输完；

　　4：30－6：30AM：

　　1，患者因血压再次下降至70/40，此时HR上升至100次/分，急要血800ml+浆400ml；

　　2，考虑药物止血疗效欠佳，给予三腔二囊管压迫。下管过程顺利，第一次插入45cm处，打气，未听见气过水声，但见引流管中有血液流出，考虑已插入，先给胃囊打气约300ml后，向外拔有阻力停止，但此时刻度表明在35cm左右，考虑拔到食道，因此放气后第二次插入；

　　3，第二次时向下插入至刻度60cm后，而后分别打胃气、食道气，上牵引，给予2斤的力量，只见牵引一上，管子就往外滑，滑至35cm处停止，考虑压迫位置不当，放气，拟第三次调整，家属及本人因为痛苦，坚决要求拔管。

　　4，插管时HR一直快，在130-140之间，拔管后测了一次血压为74/32，为6AM；准备给予立止血、卡络磺钠；

　　5,10min后即6：10AM再测BP测不到，家属发现大量便血，神志极度烦躁不安；给予多巴胺；

　　6，开始抢救，此时HR一直在130－140之间，无血压；

　　7，此情况维持20min后，HR开始下降，直至6：40AM下降至30次/分；因为家属不放弃，一直给予胸外按压等急救措施，直至7AM最后宣告死亡。

　　【讨论议题】

　　请大家探讨： 1，该患者前后输红细胞悬液约1600ml，血浆800ml，706估计有3－4瓶，林格约3－4瓶，前后总液体量在6000ml以上，但患者血压一直不稳定，多数在80/50左右，考虑无输液量大所致血管压力大致出血不止，大家对此如何看？ 2，为何该患者低血压时HR一直只有85次左右；而当HR上升至140时就无血压了；大部分的患者出血时HR都会上升至100次以上，这个患者是临终前才上去，如何解释？ 3，该患者的三腔管为何不成功？主任建议一直插到底，可能会过了70cm，而后再打气，可惜没机会试了。那为何我们插到60了，一拔就到35cm处卡住，何况我的气囊还打了300ml的气，到底胃囊在何处？ 4，该患者PTA仅为19%，看来用奥美拉唑及善宁都无用，此种情况下是否早用立止血效果更好些？或者在这种情况下，还有何种措施呢？

作者: ij2001 时间: 2014-3-5 23:16
既然考虑胃底静脉曲张出血，三腔两囊管应该首选，立止血应该立即用，还应该上垂体。心律要看患者平时心律了，要是平时只有50多次，失血情况下增加到80多次很正常，临终前升到140及没有血压肯定患者血快流光了。上牵引，往外拉吗？很奇怪。还有该病人治疗过程中应请外科会诊。

作者: ttt315 时间: 2014-3-29 10:54
临床亲身经历几个因上消化道大出血而死亡的病人。治疗上内科医生该用的也都用了，可还是没有能挽救患者的生命。关键是对于这样的病人，如何提高成功率，内科有更好的办法没有？还是直接交给外科或者是介入科治疗。感觉对于这样的病人，内科医生一直心里没有底，提心吊胆，该用的都上了，可患者还是继续出!

作者: wzqqz857977231 时间: 2014-3-29 22:29
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作者: huangchaodj 时间: 2014-4-1 20:47
自己亲戚就是这个病走的，当时也是压迫止血，开始还行，最后还是大出血昏迷，抢救半个多小时还是去世了。

作者: junjunzhuzhu 时间: 2014-4-4 18:35
这个治疗应该没有问题，最后肝硬化门脉高压大都是这样死亡的吧。也无外科手术指征。

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