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标题: 女,53岁:反复胸闷、气短、乏力6年 [打印本页]

作者: kaximoduo 时间: 2014-2-26 16:38
标题: 女,53岁:反复胸闷、气短、乏力6年
主诉：反复胸闷、气短、乏力6年，尿少、恶心3天。
现病史：患者6年前开始活动后感胸闷、气短、乏力，经休息可缓解，反复发作，严重时伴咳嗽，尿量减少，面浮，曾到某医院就诊治疗，诊断为扩张型心肌病，心衰，经过强心，利尿剂减轻心脏负荷，营养心肌等治疗，同时发现血糖增高，诊断为糖尿病，予以拜糖平控制血糖等治疗，病情好转。但每于劳累后加重，反复发作，活动能力逐渐下降。去年9月到某医院检查发现左乳腺癌，予以手术治疗，后因为体质较差，未予以化疗、放疗。门诊继续治疗。3天前因疲劳，感胸闷、气促，乏力加重，胃纳差，略感腹胀，恶心，有时呕吐，吐出胃内容物，大便每日1-2次，未见黑便，偶有咳嗽、咳痰，痰白量少，无咯血，尿量减少，双下肢出现浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，无畏寒、发热，无晕厥，无尿痛，无腹痛。
?病来神志清，精神软，胃纳差、睡眠可，二便如上述。
既往史：既往史否认有肺结核、肝炎、百日咳等传染病病史，否认高血压、慢性支气管炎、慢性肾炎、内分泌等其他慢性病史。否认食物、药物过敏史，否认输血、中毒史。
入院时体格检查：T：36.0℃、P：88次/分、R：18次/分、BP：124/84mmHg，神志清，精神软，扶入病房，查体合作，言语清晰，对答切题。颜面略苍白，呼吸略促，口唇紫绀，皮肤巩膜无黄染，双眼活动可，聚合能力佳，粗试视力正常，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，额纹对称，咽无充血，扁桃体无肿大，无渗出。颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未及肿块。锁骨上浅表淋巴结未及。成人胸，两肺呼吸活动对称，两肺呼吸音粗，两肺可闻及干、湿性啰音。心律88次/分，心律齐，心尖区听诊区可闻及2/6收缩期杂音，无传导，心界向左下扩大，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，移浊（-）。肝肾区无叩痛，肝颈返流症+，双下肢轻度浮肿。Kernig征（-），Babinski征（-）。
辅助检查：血常规示：中性粒细胞百分比：41.5%，生化示：尿酸：636umol/L,乳酸脱氢酶：264U/L，游离甲腺原氨酸：<1ng/L,糖链抗原19-9XR：38.3U/ml，血钾：3.25mmol/L，骨密度示：骨质疏松症，TCD示：大脑左中动脉、左前动脉、右中动脉、右前动脉椎基动脉血流速度下降，心电图示：I度房室传导阻滞，ST-T段改变，心脏B超示：左心扩大，三尖瓣、主动脉瓣，肺动脉瓣轻度返流，二尖瓣中度返流，左心功能减退，腹部B超示：胆囊结石、胆囊炎。胸片示：支气管病变伴右下肺感染，心外形增大，右侧膈肌胸膜少许粘连。
治疗经过：治疗上予葛根素针扩张冠脉血管，增加心肌血供，参麦针益气强心，肌苷针营养心肌、托拉塞米安体舒通利尿减轻心脏负荷，达美康控制血糖等对症、支持处理。
讨论：该患者怎么诊断？接下来如何治疗？

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