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标题: 神经内科一罕见病历 [打印本页]

作者: angelkary 时间: 2014-2-22 17:01
标题: 神经内科一罕见病历
现病史：患者，男，38岁，干部，因“右下肢无力一年余加重四年余”入院。患者一年前外出活动时自觉右下肢有无力感，较长距离行走后有疲惫感，无疼痛及麻木等感觉异常，其无力非对称性，其日常活动未受影响。未述有咳嗽，咳痰，无胸痛，腰痛现象，无尿频，尿急。病后患者自认风湿，服用相应药物，但疗效一般，病情平稳。自8月份以来，患者自觉右下肢无力感加重，步行约数百米出现，休息后可缓解，仍伴有绊脚现象，未有其他不适。外院门诊行腰椎MRI及肌电图示：轻度骨质增生，右侧腓N损害。我院以”右下肢无力原因待查”收入。
入院以来，神情精神可，食欲可，睡眠可，大小便正常，体重无下降。
既往：无特殊病史，否认肝炎，结核病，无手术外伤，无输血，有青霉素过敏史。
家族史:父亲为运动神经元病（已确诊），
PE:BP:120/70mmHg,T:36.4℃，P72bpm,R20bpm.精神可，表情自然，头颅对称，双瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射存在，表情自如，伸舌居中，颈软，胸廓对称，心肺未及明显异常，腹软，肝脾肋下未及，四肢及关节活动自如，右下肢肌力V－，肌张力不高，腱反射活跃，踝阵挛，右下肢皮温比左下肢低，右足背动脉搏动稍弱，右下肢BP低于左下肢。生理反射存在，脑膜征及共济运动检查阴性。
辅检：血常规：WBC:11.7G/L↑, NEU:7.55G/L↑,MONO:9.28%↑,RBC:5.95T/L↑,
HCT:0.39L/L↓,MCV:65.3fL↓,MCH:21.0Pg↓,PLT:225G/L
尿常规阴性
免疫全套阴性, 补体C4:0.170g/L↓，IgE52.5ug/L↓,超敏反应蛋白：2.12mg/L
ASO、RF、CRP阴性，
肝肾功能:ALT20U/L,AST20U/L,TP66.5g/L,Gib19.3g/L↓,BUN3.79mmol/L,Cr90.4umol/L
腰椎MRI：轻度骨质增生，L5~S1椎间盘突出，颈胸部CT未见明显异常
诱发电位：右下肢SEP异常，
右下肢血管B超正常
目前诊断：1.腰椎间盘突出症：病史：右下肢有无力感，无疼痛及麻木等感觉异常，腰椎MRI：L5~S1椎间盘突出支持
2.右下肢血管病变：右下肢皮温比左下肢低，右足背动脉搏动稍弱，右下肢BP低于左下肢，血管性因素可能性大，但是右下肢血管B超正常。
3.右侧腓神经损害
4.脊髓病变：诱发电位：右下肢SEP异常，
5.肌肉疾病，运动神经元病变？
目前治疗：改善循环，营养神经
目前疑惑:反复行肌电图检查未发现异常，行下肢的血管B超也没有明显发现。患者的体检结果提示为下肢的上运动神经元损害，但目前找不到脊髓或以上部位的损害依据。

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