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标题: 关于门急诊病例书写的思考 [打印本页]

作者: 清溪飘零 时间: 2011-3-24 21:12
标题: 关于门急诊病例书写的思考
在门急诊值班时，常常要接诊很多急症患者。病例多以简明扼要为主，但必需的项目一个都不能少。完整的病例是接诊医生临床思维的体现，同时也有力保护了自己。写自己所做的，这同样适合于门急诊病例。正所谓：麻雀虽小，五脏俱全。通过近期对门急诊规范化书写的培训要求，不禁有了如下总结：
1.门急诊病例大都要求写明患者就诊的科室，时间，主诉，现病史，既往史，药物过敏史、手术史等。查体内容，初步诊断和处理。当然，当检查结果回示，还要写上主要的检查结果及后续处理；
2.目前要求在病例末尾签名+敲图章，更体现了门急诊病例的正规。刚开始还有些不适应，但慢慢已经养成习惯；
3.诊断要规范，不能单纯写“待查”，不用拼音字母，尽量少用英文；
4.字迹要清晰。当就诊患者数量较多时，字迹潦草在所难免，但尽量要保证字迹清晰明了；
5.要保证药品和诊断相符。有的处方上面诊断是上呼吸道感染，但处方上面有降压药物。这就需要增加高血压为第二诊断；
6.所有需要长期使用**品、第一类**的患者均需要填写专用病历卡；
7.如果修改病例内容，就在修改处签名并敲章；
做好每个细节，小心驶得万年船。

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