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标题:
关于门急诊病例书写的思考
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作者:
清溪飘零
时间:
2011-3-24 21:12
标题:
关于门急诊病例书写的思考
在门急诊值班时,常常要接诊很多急症患者。病例多以简明扼要为主,但必需的项目一个都不能少。完整的病例是接诊医生临床思维的体现,同时也有力保护了自己。写自己所做的,这同样适合于门急诊病例。正所谓:麻雀虽小,五脏俱全。通过近期对门急诊规范化书写的培训要求,不禁有了如下总结:
1.门急诊病例大都要求写明患者就诊的科室,时间,主诉,现病史,既往史,药物过敏史、手术史等。查体内容,初步诊断和处理。当然,当检查结果回示,还要写上主要的检查结果及后续处理;
2.目前要求在病例末尾签名+敲图章,更体现了门急诊病例的正规。刚开始还有些不适应,但慢慢已经养成习惯;
3.诊断要规范,不能单纯写“待查”,不用拼音字母,尽量少用英文;
4.字迹要清晰。当就诊患者数量较多时,字迹潦草在所难免,但尽量要保证字迹清晰明了;
5.要保证药品和诊断相符。有的处方上面诊断是上呼吸道<!--HAODF:8:ganran-->感染<!--HAODF:/8:ganran-->,但处方上面有降压药物。这就需要增加<!--HAODF:8:gaoxueya-->高血压<!--HAODF:/8:gaoxueya-->为第二诊断;
6.所有需要长期使用**品、第一类**的患者均需要填写专用病历卡;
7.如果修改病例内容,就在修改处签名并敲章;
做好每个细节,小心驶得万年船。
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