即使在加用他汀之外的降脂药物后,Dr Roger Blumenthal对于特定的患者群体仍然坚持采用积极的以降低LDL胆固醇水平为目标的治疗方案。例如,患者在接受他汀药物治疗后,血脂会降到80mg/dL左右,但是可能仍有甘油三酯水平过高或HDL水平过低的情况。他指出有关贝特类药物的ACCORD研究结果显示该药物对于甘油三酯升高或HDL水平降低的患者并没有临床显著差异性。除此之外,他又指出已有相关的血管造影研究结果支持"血脂低即是好"这个论点。
Dr Mariel Jessup认为大多数的临床医生能够理解新指南为什么去除了"血脂治疗标准值"方案,因为许多医疗机构以往采用这个数值作为评价治疗效果的标尺。例如,一些宾夕法尼亚的医疗机构在其内部评价临床医生的绩效过程中,仍然将"血脂不大于标准值"的患者数量作为内部评价指标。"既然我们能够得到一个定义简单、便于评价且应用广泛的新医疗标准,那么我们为什么要因循守旧呢?"
床医生的担忧
尽管考虑的出发点不同于前几位受访者,加利福尼亚大学Redberg博士 (University of California,,San Francisco)依然表示出对于新指南的担忧。事实上,新指南刚发表,她就直言不讳批评了其中的改动,并坚持自己的观点。在接受heartwire采访时,她表示她已经在翘首期待下一个版本的指南问世了。当新指南的具体内容出版发行后,Dr Rita Redberg与Dr John Abramson (Harvard Medical School, Boston, MA)一道提出了不同的看法:他汀虽然可以改善心脏病患者的病情,但其甚至不能降低10年心脏病发作风险小于20%患者的死亡风险率。
Dr Rita Redberg说:"我不会推广使用所谓的新指南,因为它无法为我的患者带来治疗上的受益,而且我确实期盼着指南的再次修正。我始终关注患者的疾病风险率,同时我始终以风险率为基础来制定预防策略,因此我认为这应该是指南的着重点。可惜新指南的风险算法仅仅要求患者超过65岁才接受基础他汀类治疗,我认为这低估了风险因素的作用而且也没有得到数据支持。"
新指南在其问世的前几个周,遭受了严苛的批评及质疑,这其中,Drs Paul Ridker和Nancy Cook (Brigham and Women's Hospital,Boston,MA)两人通过分析三个大型一级预防队列研究所得数据(分别为女性健康研究(WHS)、临床医师健康研究(PHS)、妇女健康倡议协会观察性研究(WHIOS)),计算了10年心血管事件风险率,他们发现新指南的风险算法夸大了风险,其程度约为75%到150%。
Dr James de Lemos指出,人们对于新指南在人群一级预防方面的适用性也存在争议。对于未患心脏病但是LDL-胆固醇水平介于79mg/dL到189mg/dL的人群,其心脏病风险率大于7.5%,临床医生可以采用他汀治疗方案。而考虑到风险计算模型中有争议的内容,有人认为所谓"不需要他汀治疗"的患者应该接受治疗。
Dr James de Lemos认为,"这并不是说理论错了,而是我们还没有准备好广泛实践这个理论。"他认为在风险模型得到充分的论证前,临床医生可能会对风险模型敬而远之。至于他个人来说,他表示虽然自己在积极的推广他汀治疗方案,但不会对自己的任何一个患者采用10年风险模型评估,而且他认为建立他直觉与经验所得的决定不需要任何改变。
Dr Mariel Jessup认为无论是新指南还是新的风险算法都会随着新研究成果的出现而不断的得到完善。虽然她不能给予详细的说明,但她已经得知有研究者正着手使用新的风险算法进行试验来验证其效力。总的来说,她认为新风险算法表现的相当不错。
部分研究支持新风险模型
作为一家一级预防诊所的负责人,布莱根妇女医院的 Kathiresan 博士已经采用新指南方案及新指南风险模型来决定患者是否接受他汀治疗及需要何种程度的他汀治疗。他指出Drs Paul Ridker和Nancy Cook确实在新算法在多大程度上适用这个问题上提供了一个科学合理的观点,但是我们应该正确的去看待他们的研究结果,举例来说,20多年以来,临床医生一直使用的是Framingham风险评分算法,而这个算法的数据是以美国同一个小镇的不到1000名成年白人的检测结果为基础的。而新的风险模型扩大了样本量,其中包括了多个民族并覆盖了许多地区。
"[根据相关法规进行屏蔽]队列分析真的是完美无缺的么?" Dr Sekar Kathiresan说道。"事实上,并不尽然,因为这种研究仅仅是以25000人的样本所得数据来评估风险情况。"
Dr Roger Blumenthal也给出了类似的评价,例如,他指出新风险算法在女性群体和非洲裔美国人群体中表现良好。考虑到新风险算法可能夸大风险率的缺点,他扩大了中等风险程度人群的定义,即收录10年风险率在5%到15%的患者入组。如此一来,即使风险率被过度估计了1到2个百分点,患者在治疗方案上也有回旋的余地。
与此同时,Dr Roger Blumenthal提醒我们:新指南强调,如果患者10年风险率超过7.5%,那么临床医生有必要通过问诊患者来确定治疗方案,这与他提到的中等程度患者方案一致。通过CT检测、冠脉钙化灶评估及掌握家族史等方面,这种问诊可以使评估的风险率更为精准。
Dr Sekar Kathiresan认为,在人们完全接受新指南之前,完全抛弃旧有的"血脂治疗标准值"还需要一段时间,这是因为大多数医生已经习惯了这种治疗方式。总的来看,他认为此次指南的变动属于"微调"的范围。
Dr Sekar Kathiresan说:"我不敢苟同一些人所说的'巨大的变革'。事实上,我看到的主要变化是人们把重点从药物实验室研究转移到证明药物确实可以降低患病率。这才是新指南的优势所在。"