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标题: 突如其来的疼痛 [打印本页]
作者: 乌儿    时间: 2014-1-22 19:07
标题: 突如其来的疼痛



     1.病例特点： 老年患者,男性,83岁。

      因反复胸闷、心悸6年，气促2年，再发加重1天入院。患者自诉于6年前无明显诱因出现胸闷，胸闷部位在心前区，感胸骨后疼痛及压榨感，有时疼痛放射至左侧手臂。持续时间3-5分钟，经休息后可缓解。每逢受凉、情绪激动、劳累即有心悸感。在上级医院诊断为“<!--HAODF:8:guanxinbing-->冠心病<!--HAODF:/8:guanxinbing-->”。经舌下含服硝酸酯类制剂可缓解。2年前出现夜间阵发性呼吸困难，病情逐渐加重。昨天患者因受凉又出现胸闷，轻微活动时气促，咳嗽，咳痰。咳嗽时较剧烈，痰白色黏稠，难于咳出。无发热、咯血，在当地未治疗。为求诊治，入住我院。,起病来,精神、食欲欠佳,大小便正常。

      既往：有“慢支，慢性胃炎”病史。体查:T：37.0℃
P：60次/分
R ：22次/分
BP：100/60mmHg 。神清，慢性重病容，唇发绀，双肺呼吸音低，未闻及细湿性啰音。心脏向两侧扩大，心尖搏动左锁骨中线第6肋外侧0.8cm处，HR71次/分,律齐。双下肢轻度浮肿。

    2.辅助检查：血常规：WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L

                心电图：心房纤颤 ST-T改变 胸平片：心影增大，肺部感染 。

                心脏、腹部彩超示：左心增大，主动脉瓣钙化并中度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣，肺动脉瓣轻度改变不全，左室舒张、收缩功能减退，餐后胆囊，肝脾肾彩超未见明显异常。


二、拟诊讨论：


1、诊断依据：因反复胸闷、心悸6年，气促2年，再发加重1天入院。既往：有“慢支，慢性胃炎”病史。体查:T：37.0℃
P：60次/分
R ：22次/分
BP：100/60mmHg 。神清，慢性重病容，唇发绀，双肺呼吸音低，未闻及细湿性啰音。心脏向两侧扩大，心尖搏动左锁骨中线第6肋外侧0.8cm处，HR71次/分,律齐。双下肢轻度浮肿。血常规：WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L 心电图：心房纤颤 ST-T改变 胸平片：心影增大，肺部感染 心脏、腹部彩超示：左心增大，主动脉瓣钙化并中度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣，肺动脉瓣轻度改变不全，左室舒张、收缩功能减退，餐后胆囊，肝脾肾彩超未见明显异常。

   2.鉴别诊断：<!--HAODF:8:feixinbing-->肺心病<!--HAODF:/8:feixinbing-->：在长期慢性肺部疾病基础上，出现咳嗽、咳痰加重，有肺动脉高压，心、肺功能下降，心电图 胸平片 心脏彩超可鉴别。


3.初步诊断：1.冠心病 左室扩大 房颤 心功能III级 2.肺部感染3.慢性胃炎                                                                                                                                                                                                

三、病历分型：C型            

四、诊疗计划：1.完善相关检查,如血糖血脂肝肾功能等 ；            

              2.控制感染，止咳化痰，扩冠，利尿，护心，改善心肌重塑。

              3.对症支持治疗。

                                                                      左彩华

2014-01-18-09:00
主治医师查房记录

今随科杨义发主治医师查看病人，详细询问病史及体格检查后，总结病情如下：因反复胸闷、心悸6年，气促2年，再发加重1天入院。既往：有“慢支，慢性胃炎”病史。体查:T：37.0℃
P：60次/分
R ：22次/分
BP：100/60mmHg 。神清，慢性重病容，唇发绀，双肺呼吸音低，未闻及细湿性啰音。心脏向两侧扩大，心尖搏动左锁骨中线第6肋外侧0.8cm处，HR71次/分,律齐。双下肢轻度浮肿。血常规：WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L 心电图：心房纤颤 ST-T改变 胸平片：心影增大，肺部感染 心脏、腹部彩超示：左心增大，主动脉瓣钙化并中度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣，肺动脉瓣轻度改变不全，左室舒张、收缩功能减退，餐后胆囊，肝脾肾彩超未见明显异常。1.冠心病 左室扩大 房颤 心功能III级 2.肺部感染3.慢性胃炎诊断明确， 指示：完善肝、肾功能血生化血脂等检查，目前患者血象高，肺部感染较严重，指示使用头孢曲松钠控制感染、解痉平喘、抗血小板聚集，扩冠、利尿及改善脑循环治疗。遵嘱执行。



左彩华[size=12.0000pt]

2014-01-19：00 科主任查房记录

   刚才随科主任吴永斌查看病人，患者诉胸闷、心悸、气促稍缓解，仍阵发性咳嗽，咳白色粘痰，较前易咳出，食欲好转。吴主任查看病人后，组织了对患者病情的讨论：因反复胸闷、心悸6年，气促2年，再发加重1天入院。既往：有“慢支，慢性胃炎”病史。体查:T：37.0℃
P：60次/分
R ：22次/分
BP：100/60mmHg 。神清，慢性重病容，唇发绀，双肺呼吸音低，未闻及细湿性啰音。心脏向两侧扩大，心尖搏动左锁骨中线第6肋外侧0.8cm处，HR71次/分,律齐。双下肢轻度浮肿。血常规：WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L 心电图：心房纤颤 ST-T改变 胸平片：心影增大，肺部感染 心脏、腹部彩超示：左心增大，主动脉瓣钙化并中度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣，肺动脉瓣轻度改变不全，左室舒张、收缩功能减退，餐后胆囊，肝脾肾彩超未见明显异常。血常规：WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L 心电图：心房纤颤 ST-T改变 胸平片：心影增大，肺部感染 。心脏、腹部彩超示：左心增大，主动脉瓣钙化并中度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣，肺动脉瓣轻度改变不全，左室舒张、收缩功能减退，餐后胆囊，肝脾肾彩超未见明显异常，肝功能，电解质正常，脑钠钛10000pg/ml,肾功能轻度损害，考虑心衰所致。综合分析，目前诊断为：1.冠心病 左室扩大 房颤 心功能III级 2.肺部感染3.慢性胃炎诊断明确，指示使用硝酸酯类制剂，利尿剂，同意入院诊治方案，并密切观察病情变化，已遵嘱执行。


左彩华

2014-01-21-20:00

病人于19:10出现右上腹部剧烈疼痛，向背部放射，无明显恶心，呕吐。体查：T：37.0℃
P：56次/分
R ：22次/分
BP：140/80mmHg ，神清，急性痛苦面容，腹平，墨菲氏征阳性，无反跳痛。其它同上。



请讨论：突如其来的疼痛应考虑什么病？应排除什么病？应进一步做哪些检查？（结果暂保密，日后公布）


左彩华

作者: 2342798    时间: 2014-1-22 19:33
突如其来的疼痛应考虑什么病？
1.胆结石，胆管结石2.化脓性胆囊炎3.消化道穿孔
应排除什么病？
1.心梗2.<!--HAODF:8:qixiong-->气胸<!--HAODF:/8:qixiong-->3.膈疝4<!--HAODF:8:feishuansai-->肺栓塞<!--HAODF:/8:feishuansai-->5.胆道蛔虫6.带状疱疹7.腹型紫癜8.主动脉夹层
应进一步做哪些检查？
1血常规2肝胆彩超3心电图4胸平和腹平片5D-二聚体
作者: 冷丁    时间: 2014-1-22 20:54
这个还真不好猜，仅有个突发的右上腹痛痛，无其它伴随症状。
腹腔问题，肝脏及胆囊炎<!--HAODF:8:danjieshi-->胆结石<!--HAODF:/8:danjieshi-->已被前期的彩声排除，不需要考虑；消化道穿孔不好说，早期或后壁的穿孔，症状可不典型，需腹平排查；胆扭转，虽少见，但咳嗽病人，应排除。
腹外问题:1、<!--HAODF:8:qixiong-->气胸<!--HAODF:/8:qixiong-->，无明显呼吸困难加重，呼吸节律无改变，暂不考虑，可行胸片以排除；腹型心梗，无胸闷、气促加重，特别是血压明显升高，故亦不支持，可行心电、心肌酶检查，以排除。3、胸椎问题，可于咳嗽、转动**后突发，延及右上腹，如小关节紊乱，但与活动诱发密切，本例静态下亦有发作，可排；4、带状疮疹，柱检查皮肤敏感性。
伴随症状少，有无其它体征，只能猜了。
作者: yqxll    时间: 2014-1-22 22:08
突如其来的疼痛应考虑什么病？
1.胆结石，胆管结石2.化脓性胆囊炎3.消化道穿孔
应排除什么病？
1.心梗2.<!--HAODF:8:qixiong-->气胸<!--HAODF:/8:qixiong-->3.膈疝4<!--HAODF:8:feishuansai-->肺栓塞<!--HAODF:/8:feishuansai-->5.胆道蛔虫6.带状疱疹7.腹型紫癜8.主动脉夹层
应进一步做哪些检查？
1血常规2肝胆彩超3心电图4胸平和腹平片5D-二聚体
是否膈疝?
作者: 落魄医生1    时间: 2014-1-23 08:35
我的方案：
1.复达欣静滴
2.里尔统 静滴
3.溴己新 静滴
4.金纳多 静滴
5.鲁南欣康 口服
6.吉诺通 口服
7.口服利尿剂
对于疼痛的原因，还真的不好猜，医生的诊断本来就是不应该是猜的，
首先有一点是应该想到的，肺部炎症也可以引起<!--HAODF:8:futong-->腹痛<!--HAODF:/8:futong-->的.....
对于辅助检查我们临床医生也不应该完全去信赖它，现场的仔细<!--HAODF:8:tijian-->体检<!--HAODF:/8:tijian-->及认真的鉴别
才是确诊的方向.....
头孢曲松钠+利尿剂+卧床=钙盐沉积于胆囊，有可能应激导致胆囊炎症或结石....
作者: 水灵秀    时间: 2014-1-23 08:45
本帖最后由 水灵秀 于 2014-1-23 09:15 编辑

墨菲氏征阳性,这个就是胆囊炎！
鉴别：1、十二指肠溃疡穿孔。2、高位急性阑尾炎、3、右侧大叶性<!--HAODF:8:feiyan-->肺炎<!--HAODF:/8:feiyan-->和胸膜炎、4、心绞痛发作。5、急性病毒性<!--HAODF:8:ganyan-->肝炎<!--HAODF:/8:ganyan-->、6、肠梗阻。7、急性肠系膜上动脉闭塞

检查：1、复查血常规，看有无WBC升高。2、复查心电图。3、D-二聚体。4、上腹部CT
作者: 阿松哥哥    时间: 2014-1-23 08:46
突如其来的疼痛应考虑：胆道蛔虫症。老年患者入院时胆囊、肝脾肾彩超未见明显异常，已排除肝脏及<!--HAODF:8:dannangyan-->胆囊炎<!--HAODF:/8:dannangyan-->、<!--HAODF:8:danjieshi-->胆结石<!--HAODF:/8:danjieshi-->等病变；在治疗中突然出现右上腹部剧烈疼痛，并向背部放射，查体急性痛苦面容，墨菲氏征阳性等胆道疾病的重要体征，高度支持胆道蛔虫症的诊断。
应排除的疾病及进一步的检查，楼上的各位老师已经详述就不再重复了。
作者: guozhongcaiAA    时间: 2014-1-23 09:09
因患者老年人 ，有些病早起症状轻，如果症状明显说明病情加重，患者有慢性<!--HAODF:8:weiyan-->胃炎<!--HAODF:/8:weiyan-->，突然出现疼痛加重向后背放射，你也应该考虑是否有十二指肠后壁溃疡，建议你用谢抑制胃酸的药物试试。不要经历全部集中到<!--HAODF:8:guanxinbing-->冠心病<!--HAODF:/8:guanxinbing-->，冠心病人常吃阿司匹林等药物也可以引起溃疡。
作者: 风斩断山峰    时间: 2014-1-23 10:40
B超餐后胆囊，无法排除<!--HAODF:8:danjieshi-->胆结石<!--HAODF:/8:danjieshi-->。突发疼痛，要考虑<!--HAODF:8:qixiong-->气胸<!--HAODF:/8:qixiong-->，胆结石，胰腺炎，心梗，主动脉夹层。
墨菲氏征阳性，向后背放射。双肺呼吸音减低。
胆结石，气胸，可能性大。
作者: 乌儿    时间: 2014-1-27 11:36
突如其来的疼痛考虑<!--HAODF:8:danjieshi-->胆结石<!--HAODF:/8:danjieshi-->，胰腺炎，心绞痛，心梗，主动脉夹层，上消化道穿孔，<!--HAODF:8:feishuansai-->肺栓塞<!--HAODF:/8:feishuansai-->等等，患者急做腹部彩超，腹部CT，急查床旁心电图，结果确诊系胆囊结石急性发作。经解痉止痛处理后，疼痛缓解。
作者: 冷丁    时间: 2014-1-27 12:14
看来再看到上次<!--HAODF:0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->超声<!--HAODF:/0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->医生的诊断报告要格外慎重了。
作者: 乌儿    时间: 2014-1-27 13:38
回复 12# 冷丁


  “ 辅助”检查在我心目中名符其实，我永远 只相信我自己。



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