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标题: 晕厥的诊断思路和评估 [打印本页]

作者: bqg2006 时间: 2013-7-27 20:53
标题: 晕厥的诊断思路和评估

晕厥的诊断思路和评估

2009年ESC制定的《晕厥的诊断与治疗指南》明确了晕厥的定义：晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速的、短暂的、自限性的，并且能够完全恢复意识。通常不超过20s。潜在的发病机制是一过性广泛脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。通常无先兆，部分可有轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等先驱症状。

晕厥的原因
   神经介导的反射性晕厥综合症--血管迷走神经性晕厥
   －典型的
   －不典型的
   --颈动脉窦性晕厥
   --情境性晕厥（亦称生理反射性晕厥）
   －急性出血
   －咳嗽，喷嚏
   －胃肠道**（吞咽，排便，内脏痛）
   －排尿（排尿后）
   －运动后
   －膳食后
   －其它（例如，吹奏铜管乐器，超重状态）
   --舌咽及三叉神经痛
   直立性晕厥--自主神经功能障碍
   －原发性自主神经功能不全综合征（例如，单纯自主神经功能不全，多系统萎缩症，伴有自主神经功能不全的帕金森病）
   －继发性自主神经功能不全综合征（例如，糖尿病性神经病变，淀粉样变神经病变）
   －运动后
   －膳食后
   --药物（和酒精）诱发的直立位晕厥
   --容量丢失
   －出血，腹泻，阿狄森病
   作为原发病因的心律失常--窦房结功能不全（包括心动过缓／心动过速综合征）
   --房室传导系统疾病
   --阵发性室上性和室性心动过速
   --遗传性综合征（例如，长QT综合征，Brugada综合征）
   --植入装置（起搏器，ICD）故障
   --药物性心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）
   器质性心脏或心肺疾病--阻塞性心脏瓣膜病
   --急性心肌梗死／缺血
   --梗阻性心肌病
   --心房黏液瘤
   --急性动脉夹层
   --心包疾病／压塞
   --肺栓塞／肺高压
非晕厥发作的原因（通常误诊为晕厥）
   没有任何意识损害的紊乱--跌倒
   --精神性假性晕厥（癔病）--颈动脉源的短暂缺血发作伴有部分或完全的意识丧失的紊乱--代谢紊乱，包括低血糖晕厥，缺氧性晕厥（高原缺氧），伴有低碳酸血症的过度换气
   --癫痫症--中毒--椎基底动脉短暂缺血发作，锁骨下动脉盗血综合症
   晕厥的诊断初步评估晕厥的病因应结合发病时症状、体征、必要的体格检查和辅助检查，实验室检查：1颈动脉窦按压；是诊断颈动脉窦功能综合症有效的方法。2直立倾斜实验：为血管迷走性晕厥提供了依据。3超声心动图：为心源性晕厥患者筛选的检查项目之一。4持续心电图检测：为捕捉心律失常有效的办法。5心内电生理检查：为心源性晕厥的诊断提供依据。6其他：运动试验，ATP试验，心血管介入等。
血管迷走性晕厥：如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件，诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时，即可诊断。
   情境性晕厥：如果晕厥发作于排尿、排便、咳嗽和吞咽期间或之后的即刻，就可诊断。
   直立性晕厥：当有与晕厥或晕厥先兆相关的直立性低血压证据时，即可诊断。直立位低血压的测量方法是，都在平卧5分钟后，再站立3分钟中一次记录或更多次的记录。如果在3分钟时血压还在下降，测量的时间应持续长些。如果病人不能耐受站立这长的时间，则记录在直立位时最低的收缩压。直立性低血压可以为不管有否症状，收缩压下降≥20mmHg或收缩压下降至90mmHg以下。
   心脏缺血相关性晕厥：当有心电图的证据显示急性心肌缺血有或没有心肌梗死时，不管其机理，可诊断。
   心律失常相关性晕厥：通过心电图，当有下列情况时，即可诊断：在没有用负性变时作用的药物时，窦性心律＜40次/分钟或反复的窦房阻滞或者窦性停搏＞3秒；莫氏II型2度或3度房室传导阻滞；交替的左或右束支传导阻滞；快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速；致心脏停搏的起搏器故障。
   神经调节性晕厥：没有心脏疾病，长晕厥病史，不快的视觉、声音、气味**或疼痛之后发作，长久的站立或待在拥挤、闷热的地方，恶心、呕吐相关的晕厥，餐后的吸收状态中，有头部的转动，颈动脉窦的压迫（如肿瘤压迫、刮须、紧的衣领），用力之后。直立性低血压原因晕厥：在直立之后，暂时与开始药物治疗或改变剂量时导致低血压相关，长久的站立状态，尤其是在拥挤、闷热的地方，存在自主神经性疾病或帕金森病，用力之后。心脏性晕厥：存在严重的结构性心脏病,在用力或平卧位,之前有心悸或伴有胸痛,猝死的家族史。脑血管性晕厥：有手臂运动锻炼史,两手臂间血压或脉搏不一致。
   晕厥的治疗晕厥发作时，应将患者置于平卧位，实施心律、血压、呼吸、意识等生命体征的检测和输液。多数患者因意识丧失时间短自行恢复，无明显后遗症。而对于少数意识丧失时间较长的患者，应根据生命体征进行对症治疗。对血压明显下降者快速补充血容量，酌情选用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等药物。对于心源性晕厥，慢性心律失常，可给予阿托品，异丙肾上腺素及起搏器治疗。快速心律失常可给予抗心律失常药物，射频消融治疗，ICD治疗。对于血流排出受阻：左室流出道受阻其主要策略是病因治疗；右室流出道受阻，如肺动脉高压可给予延缓肺动脉压进展降低肺动脉压及抗凝治疗。
   晕厥的预后及危险分层20世纪80年代的临床研究显示，心源性晕厥患者第一年病死率较高，为18％-30％，其中猝死率为24％；非心源性晕厥病死率为0％-12％，其中猝死发生率为3％-4％。因此心源性晕厥仍是预测病死率和猝死发生率的***危险因素。
   无心脏病且心电图正常的健康年轻人（＜45岁），第一年病死率和猝死发生率很低。这些患者大部分是神经介导性晕厥或不明原因晕厥。
   大样本临床试验表明，通过倾斜试验证实的神经介导性晕厥，其病死率接近于0。这些患者没有心脏疾病，研究中没有患者突然死亡。
   直立性低血压患者的病死率取决于原发病因：血容量减少或药源性因素属暂时性，随着治疗好转，而不至于引起长期不良后果；自主神经系统疾患是良性的，其潜在的病死率增长取决于疾病的严重程度；伴直立性低血压的老年患者，其预后很大程度上取决于患者所伴随的疾病。

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