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标题: 头痛、恶心、呕吐伴右肘、右胸、颈部疼痛2天 [打印本页]

作者: 陈勇一无所有 时间: 2013-6-12 06:45
标题: 头痛、恶心、呕吐伴右肘、右胸、颈部疼痛2天
患者的一般资料：青年男性，48岁，病程2天。
主诉：头痛、恶心、呕吐伴右肘、右胸、颈部疼痛2天
病史：

车祸伤后头痛、恶心、呕吐伴右肘、右胸、颈部疼痛2天。

既往：无肝炎结核等传染病史，预防接种史不详，无输血史，无药物过敏史。

体格检查：T 36.5°P 45次/分R 20次/分 BP122/80mmhg

嗜睡，检查合作、发育正常、营养中等。回答问题正确。Glasgow评分14分，右顶部一约7厘米不规则皮肤裂口，已缝合。双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光灵敏。颈软，颈部活动轻度受限，气管居中，胸部肋骨带外固定，胸廓挤压征阳性，右胸腋后线处第6、7、8肋压痛，呼吸运动正常，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及明显器质性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛反应。肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，右上肢石膏外固定，余四肢感觉，活动正常。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：

头部CT（四医院）：左颞叶脑挫裂伤伴血肿形成，蛛网膜下腔出血，右颞骨线性骨折。

X线片：右肱骨内上髁撕脱骨折，右第6、7、8肋骨骨折。

胸腹部CT：双侧少量胸水，右肾小结石。

初步诊断：
1.头部外伤：蛛网膜下腔出血，左颞叶血肿，右颞骨骨折，头皮挫裂伤；
2.右第6、7、8肋骨折；
3.双侧胸腔积液；
4.右肱骨内上髁骨折；
5.多处软组织挫裂伤；
6.颈椎损伤？

处理措施：
（1）治疗:?
（2）进一步检查：?
（3）其他：?

作者: ybh317 时间: 2013-6-12 08:52
脱水、消炎、对症支持疗法，可配合中药，化瘀止血兼补益气血

作者: 山野医夫 时间: 2013-6-12 10:37
对我来说这难度太大，等待精彩分享

作者: 绿漫天涯 时间: 2013-6-12 12:02
感谢陈勇斑竹对全科板块的一贯支持！您的病例都是高难度的，基层医生参与性低，最好能在讨论后期把病例的治疗过程或总结也一同分享一下，让大家能多学点东西，再次感谢您的支持！

作者: jzhx 时间: 2013-6-12 12:18
还是绿漫天涯斑竹想的周到，陈勇一无所有老师的病例是高难度的，基层医生参与性低，最好能在讨论后期把病例的治疗过程或总结也一同分享一下，让大家能多学点东西。

作者: 冷丁 时间: 2013-6-12 12:24
谢谢陈版的精彩病历。
该病人尚需进一步行颈部MRI检查，以排除颈椎损伤，更主要的是了解椎管有否受到影响或潜在影响。
头痛不严重，应该是出血量较少。可甘露醇降水肿，并用止血药物。其它抗感染、营养神经也应适当给予。
还有这个连枷胸，需及时处理（这个固定带很重要）。

作者: sgzhangke 时间: 2013-6-12 13:16
外科病特别是创伤外科上传图片资料很重要

作者: 陈勇一无所有 时间: 2013-6-12 17:52
回复 3# 山野医夫

难度不大，可以任意建言，大家一起讨论！

作者: 陈勇一无所有 时间: 2013-6-12 17:54
本帖最后由陈勇一无所有于 2013-6-12 17:55 编辑

回复 4# 绿漫天涯

各位老师谦虚了，由于时间特别忙，大家可以对病例进行详细的讨论，毕竟不是什么疑难杂症。我会采纳版主的意见，有时间一定完成。

作者: 陈勇一无所有 时间: 2013-6-12 17:58
回复 6# 冷丁

冷丁老师说的不错，治疗方案和老师的差不多，抗炎、消肿，止痛、营养神经等对症支持治疗，在骨伤科的治疗都差不多。

作者: 陈勇一无所有 时间: 2013-6-12 18:00
回复 7# sgzhangke

不好意思，不是我不传，一来我手机的功能有限，二来有时候没有保留图片，下次有什么好的图片一定上传。

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