病程记录
2013.05.20 09:30
***,男,76岁,因“发现贫血、伴间断双下肢浮肿1+年,再发伴牙痛3天”入院。
一 :病例特点
1老年男性,起病急,病程长。既往有“高血压”病史,自行口服药物治疗,停药约1年。无酗酒等不良嗜好。
2主要表现:患者于去年正月出现右上腹痛痛,在院外住院检查发现贫血(具体不详),经治疗后患者腹痛明显缓解。其后出现双下肢浮肿,为凹陷型水肿。予以口服“中药”治疗后好转,但其后反复发作,间断治疗,治疗效果逐渐变差。入院前2月患者在大邑县人民医院住院治疗1周,予以输血等治疗后,好转出院。期间患者无呕血、黑便,无胸闷、胸痛,无发热、寒战,无腹水等表现。入院前出院后约10+天患者再次出现双下肢浮肿,但未予重视,未予治疗。3天前患者感症状加重伴牙痛,牙痛以3⊥牙龈疼痛,无发热、头痛,无黑便、呕血,无昏迷等,今日为求进一步治疗,故来我院。门诊以“重度贫血”收住入院。近期患者精神、饮食差,小便尚可。
3 PE:T:36.5℃、P:70次/分、R:20次/分 ,BP:145/78mmHg。发育正常,营养差,贫血貌,急性病容,步入病房,神志清楚,精神差,自动**,呼吸平稳,体检合作。皮肤弹性差,全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无异常。结膜苍白,眼睑无浮肿,眼眶无凹陷。两侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,双侧扁桃体无肿大,咽部不充血,无脓性分泌物,伸舌居中。胸廓对称,两侧呼吸运动对称,节律规则,两侧语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下气肿,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿鸣。心律70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍彭隆,软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝肋缘下未触及,肝浊音界缩小,莫非氏征阴性,右下腹麦氏点无压痛,肠鸣音正常。**检查未见明确异常,病理征未引出。四肢末梢关节畸形,甲床苍白,未见杵状指,双下肢中度凹陷型水肿。
4辅查:血常规:血红蛋白39g/L,红细胞2.26×1012/L,白细胞4.4×109/L,中性粒细胞百分比59.0%,淋巴细胞百分比41.0%,PLT:77×109/L。随机血糖:8.7mmol/l。心电图:窦性心律。尿常规、尿液分析:胆红素(+)。肝胆胰脾、泌尿系B超:未见明确异常。
二 :拟诊讨论
1初步诊断:1、重度贫血2、急性上消化道出血3、高血压病4、牙周炎5、慢性<!--HAODF:8:ganyan-->肝炎<!--HAODF:/8:ganyan-->6、低蛋白血症7、肝ca?
三:诊疗计划:予以住院观察抗炎、抑酸、止血、补液对症治疗,积极完善相关辅助检查,建议其转上级医院进一步治疗,患者拒绝。
患者院外检查: 检查日期2013-3-11——2013-3-17由于图片上传遇到障碍,给予检查结果
1、大便常规、隐血试验2次:颜色黄色,fob:阳性。
2、肿瘤标志物:CEA:21.5 ng/ml。CA199:525.1 u/ml。
3、乙肝标志物:小三阳,HIV/HCV/TP(-)。
4、肠镜:内痔,直肠、乙状结肠、降结肠未见明确异常。
出院后复查肠镜:乙状结<!--HAODF:8:changyan-->肠炎<!--HAODF:/8:changyan-->,充分灌肠后复查.
5、肝胆胰脾、泌尿系彩超:未见明确异常。
6、肝肾功、电解质:低蛋白,白球比0.9。余未见明确异常。
7、C反应蛋白:15.4升高。
8、胃镜:慢性浅表性胃炎。
9、尿常规、尿液分析:无明显异常。
10、血常规:血红蛋白:57-65g/l。
11、输注红细胞悬液:4u。
请教患者当前贫血原因?
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