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标题: 髋关节置换术中的神经血管损伤 [打印本页]

作者: wgdzxm 时间: 2005-2-28 12:47
标题: 髋关节置换术中的神经血管损伤
神经血管损伤是全髋关节置换术不常见的并发症，然而一旦发生却相当难处理。为了避免神经血管结构损伤，需要全面了解有关解剖和损伤机制。术前设计、改进术中技术及术后密切的随访是减少神经血管损伤的先决条件。在全髋关节置换术手术中随时可发生神经血管损伤。在给患者摆体位、手术解剖、组织松解、复位和脱位操作、取出旧的假体、假体安放前骨的准备、假体放置、用骨水泥和螺钉固定、用钢丝加固股骨大转子，及因术中操作不当引起术后迟发性血管损伤已有报道。为了避免全髋关节置换术中神经血管损伤，需要全面了解手术野周围有关解剖结构行程和位置。

一、血管损伤

髂外动静脉

髂外动脉是髂总动脉在L5-S1椎间盘水平分叉后的前分支，它斜向下沿腰大肌的内侧缘，在髂外静脉的前外侧伴行，腰大肌位于髂外动脉与前柱的内面之间沿着弓形线从近侧开始下降，肌纤维逐渐减少至远处于髂耻隆突处变成腱性结构，此处正对髋臼前上部分。

髂外静脉与髂外动脉相伴行，在近端，静脉走行于动脉的内后方；在远侧，相对于髋臼前上部分，静脉沿着腰大肌内缘走行于动脉的内下方，只有少量肌肉和筋膜介于静脉和骨盆边缘间，它位于骨盆前柱及壁层腹膜之间，沿骨盆边缘相对固定。

在全髋置换术的全过程髂外动静脉损伤已有报道，所报道的髂外静脉损伤不如髂外动脉损伤常见。给患有动脉粥样硬化的病人放置**可能因血栓形成导致肢体局部缺血或因斑块栓塞致远侧肢体坏死，这种情况在翻修术中可能发生，因为血管已挛缩或受疤痕束缚。如果踝部多普勒测压低于５０mmHg或存在临床缺血症状，为了避免这种潜在并发症，全髋关节置换术前，应进行血管外科会诊。

手术入路中，血管位于骨盆内，在用牵开器置于前柱上暴露髋臼时可被损伤，特别是有粥样硬化性血管疾病更易发生血管损伤。目前尚不清楚的是血管损伤是因牵开器，还是因使髋关节脱位所采用的操作手法，因为反复脱位造成髂外动脉栓塞或假性动脉瘤形成。当牵开器置于髋臼横韧带近侧髋臼前缘上太靠内侧时，极有可能导致损伤，这种危险当沿着前柱在近侧放置牵开器时而减少，因前柱处血管被介入腰肌所保护。

使用骨水泥髋臼假体在准备好髋臼后，为了固定需要在髂骨、坐骨及耻骨上支扩孔及钻孔，在髋臼内面从内侧过度扩孔可导致髂外静脉损伤，钻孔时突破到骨盆内，从髋臼前壁缺损挤入过量骨水泥，因聚合物热量或直接压迫均可引起闭塞性髂外动脉损伤。

血栓形成通常需要行血栓切除、搭桥、结扎或修补，有人建议用骨水泥限制物或骨移植来避免髋臼假体置入时过度挤入骨水泥。

非骨水泥髋臼假体通常需要使用螺钉固定，在螺钉固定中，髂外静脉被划破导致大的腹膜后血肿，从而需要清除血肿及血管修补，在髋臼后壁使用螺钉固定能避免损伤。

髂外血管迟发损伤的发生是由于髋臼假体移动，骨水泥刺可导致压迫性闭塞、动脉瘤形成、假动脉瘤形成及血管腐蚀，这些迟发损伤通常是可避免的，细致的骨水泥技术能避免骨水泥挤出。当从前面牵开组织暴露髋臼时，牵开器应置于前柱的近侧骨组织，避免过度靠内侧放置。

在髋臼翻修术中，骨水泥通过髋臼前上壁穿透到髂外血管周围，攀住这些血管，当拔出髋臼假体时造成骨水泥撕裂髂外血管，甚至髂内血管也相似地被挤出的骨水泥损伤。在翻修手术前，需要进行术前评价，采用标准斜位放射照相，动脉造影术或造影剂增强CT扫描来评估在除去髋臼假体时血管损伤的可能性，在取出髋臼假体前可和血管外科医师协作，预先从腹膜后暴露髂外血管系统。

股血管

股动脉是髂外动脉经过腹股沟韧带后的延伸，它从髋关节囊前内侧经过，二者之间被髂腰肌腱分开，股静脉在接受股深静脉及大隐静脉的属支后经过腹股沟韧带深面成为髂外静脉，股动脉在关节囊处位于股静脉外侧，更易受损伤。

全髋关节置换术盆外血管损伤报道最多的是股血管损伤。当于侧卧位，为患有动脉粥样硬化血管疾患的病人摆**，在耻骨联合和后方的骶骨间用设备固定骨盆时，必须仔细操作以免压迫股血管，可膨胀的袋状**器也能导致腹股沟压力过大，**放好及充气前后应触摸足背动脉以确保不压迫腹股沟内的股血管。

手术入路中，最常引发股血管损伤机制是牵开器放置不当，这种情况可发生于前外侧入路，此时牵开器太靠内远离髋臼缘前下部，用杠杆操纵牵开器可导致股动脉内膜损伤，切除髋臼前下骨赘及疤痕化关节囊也导致股动脉损伤。

在髋臼假体固定中，从前内侧挤出过多的骨水泥导致假性动脉瘤形成、血栓形成及股动脉的周围动脉栓塞，骨水泥聚合产生的热量是内膜损伤最可能的原因，延长的骨水泥刺压力导致术后血管腐蚀及假动脉瘤形成，动静脉瘘形成。用骨水泥固定期间，可以通过在该区域放置叠垫或者在聚合作用前除去髋臼前侧多余的骨水泥来避免损伤。术中没有什么出血的全髋关节置换术术后会出现局部缺血，究其原因，一是患有动脉粥样硬化，二是反复牵拉即脱位及复位手法操作，导致术中出血少，术后肢体部分缺血。Stamatakis等已证明：在脱位操作中，可发生股静脉的完全闭塞。当行短缩肢体延长纠正明显的髋挛缩时，可由于在被疤痕束缚的粥样硬化的股血管上进行牵引而致血管损伤，比较术前术后动脉造影照片可显示以前扭曲的粥样硬化血管变直，在患有动脉粥样硬化血管疾患的病人中，完全恢复长度或纠正屈曲挛缩必须谨慎，在患有动脉硬化的病人中，于先前的髋关节手术后，又行全髋置换后腿长度恢复时，因牵引所致的血管损伤已有报道。当怀疑有明显的血管疾病时，需要术中体积扫描监护或血管科会诊。

股深血管

股深动脉起源于腹股沟韧带下约3.5cm的股动脉外侧面，它在股动脉后方耻骨肌和长收肌之间经过，然后行于长收肌和短收肌之间，旋股外侧动脉起源于股深动脉近端外侧，它在缝匠肌和股直肌深面行向外侧，在股外侧肌上段表面分成升支和降支，旋股内侧动脉通常起源于股深动脉后内侧，但也可能起源于股动脉，它在耻骨肌髂腰肌之间，从内侧环绕股骨，并从后侧沿着转子间线出现于股方肌上缘。

在全髋关节置换术中，股深血管极少受损伤，而在髋臼前下缘牵开器放置太靠内侧会导致旋股内侧动脉假性动脉瘤形成，在该区域挤出的骨水泥也可导致旋股内侧动脉损伤，该动脉经常在股方肌上缘受损伤，但除非损伤比较靠近起点，极少导致大出血。翻修术中，切去疤痕和关节囊也会导致旋股外侧动脉损伤。

闭孔血管

闭孔动静脉通常一起横跨骨盆外侧壁，表面被壁层腹膜覆盖，静脉在最下侧，闭孔内肌及筋膜位于这些结构外侧，闭孔动静脉在闭孔上外侧部相接近，在此处他们经闭膜管出骨盆，这些结构在闭孔膜处相对固定，包绕腹膜并相对不变。

有1例报道在翻修术中，假体头运动时因骨赘或骨水泥刺划破血管所致闭孔动脉损伤。如果髋臼前下部分被触及或在髋臼横韧带之下将牵开器放入闭孔外上区域也可发生损伤。
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作者: 吴医生 时间: 2005-2-28 19:00
谢谢你的发帖。

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