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标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。 [打印本页]

作者: 王幸福 时间: 2013-3-21 15:57
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
本帖最后由王幸福于 2013-3-22 21:29 编辑

肖某某，男，43岁。2013.3.5初诊。病人自诉：
  1 .舌裂纹35年。
  2 . 咽干、晚上睡觉醒来时感觉咽喉像烧火一样十分难受;鼻子、嘴唇也一样干,鼻屎干多且带血丝，尤其是嘴唇干，口渴大量饮水也不接决问题，更是让人难以忍受，非常痛苦，近5年来感觉越来越严重；手脚干裂也是同样如此。
  3 .胸口热，有非常强烈的灼热感，热的让人十分难受，再就是不断返酸水，近5年来不断加重，非常痛苦。
  4 ..心悸、胸闷、气短6年；入睡困难5年、失眠2年，白天一分钟也睡不着，特别健忘，左耳鸣叫不停。头发出油、头皮屑多，额头、鼻及两侧出油特多。
  5 .牙龈萎缩20年，白天晚上总是放屁有20余年便溏、大便不成形。
  6 .有胆囊息肉。腰椎间盘突出7年、颈椎疼。
  7.前列腺增生6年、尿急、尿频1 5年，疝气一年，痔疮20年。
  8 左臂发凉1 5年，双腿也发凉，脚心出汗20年。迎风流泪、流鼻涕20年，总是不由自主的吐白色的痰。
  9.人极度疲乏无力，精神有点崩溃，吃中药无数没效，很绝望。
  补充（王幸福）：舌胖嫩淡，満舌裂纹，几乎无苔。脉浮大有力。面憔悴。吃过大量的三黄一类的清火药和滋阴药及火神派的附子干姜药。京城诸多名老中医看过，除前列腺炎有点好转外，别无改观。我三月五日接诊，正在治疗中。请各位讨论，提出治疗方案为好。提示一点：我接诊后，三天试一副药，具体为大剂引火汤、竹叶石膏汤、乌梅汤，无一丝效果，也无什么不良反应。后思之一夜组织一方，令服20剂，现已一周多，初步见效。处方思路是，清热，滋阴、收涩，按消渴症处里。诸君可以试猜一下具体用方(其中主方是经方)。热烈讨论，过两日我把处方写出。呵呵！

2013年3月12日药方：

生石膏250g 知母30g 山药30g 生甘草45g 红参片20g 麦冬100g 玄参100g 生地60g 清半夏15g 黄柏30g 肉桂3g 桑螵蛸30g 益智仁30g 山萸肉50g 败酱草30g 20剂 水煎服 日三次。

此方已服10天，患者从北京打电话告诉我，已见效了，心中甚为高兴。电话中说，吃完这些药后，口已不渴的厉害了，鼻中干血已无，尤其是已能睡觉了，精神好多了，小便也不频了。问我是不是方中有安眠的药，我只好说有，以安抚其。病人要求服完20副药再赴西安复诊，云云。

下面谈一谈我处方的思路：

首先我将此病定为中医的消渴证(不要理解为消渴证就是西医的糖尿病，这是不正确的)。六经中的阳明病，阳明热盛伤气津。处方为白虎加人参汤合用麦门冬汤为主，再加滋肾丸和收涩制酸的桑螵蛸、败酱草等。以达到清热、滋阴、收涩、固精的目的。此病人症状诸多，容易使医者感到老虎吃天无处下爪。不要紧，不要乱，要学会从诸多矛盾中抓主要矛盾，主要矛盾解决了，其他次要矛盾都会迎刃而解，也就是说，主要病机解决了，都可随着阴阳自和而自愈。如果面面俱到药方庞杂，反而会牵制主要矛盾的解决。这是看病的一个方法问题。

该病我就抓住阳明热盛，气津两伤的关键，大胆处方用药，主用白虎加人参汤合麦门冬汤，最终见效。

再谈一点，方中为什么用这么大的药量？这是参看了前医的处方，觉得收效不大，前医曾用石膏60g，不效。我一、二、三诊时石膏用量分别为100g、l50g、200g，无反应，胃也不觉凉痛，大便也未见增加为稀水，故此诊定为250g，历史上吴鞠通，余师愚等名贤用石膏都达到过十几斤而起沉疴，值得学习仿效。重病要用重剂，否则杯水车薪，无济于事。

此案最终之所以不用，黄连阿胶鸡子黄汤、封髓潜阳丹、血府逐瘀汤、及柴胡桂枝干姜汤等方，是因为前医已用过，包括大量的附子干姜之类，故不能再重蹈前辙做无用功。

在讨论中很多同道和网友，也与我的思路不谋而合，仅提出的具体的方药不同，但是治则一样，我想临床上也会有效的。此方仅是我治疗的处方，不一定完全正确，还请大家批评指正，我定当集思广义，吸取精华，争取把此病人治愈。

作者: 瑞祥泰中西药店 时间: 2013-3-21 16:10
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
我可能用血府逐瘀汤治疗，全真一气汤或乌梅汤也须考虑。

作者: 三剂汤主人 时间: 2013-3-21 17:01
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症状挺复杂的，我觉得辩证为脾肾阳虚比较好。中州不利，枢机失常，就会导致一系列的症状。脾肾来讲，脾阳不足的情况为重啊，下药的话，佐使些温肾阳的为好，另外药渣也可以用煨督脉。谢谢！

作者: xuxian2004 时间: 2013-3-21 17:32
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先用同仁堂金匮肾气丸，有点效我在接着说。下午3点吃，5点吃一两颗核桃。饮食清淡为主。

作者: 子易 时间: 2013-3-21 18:01
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病症虽多，湿为轴线，余为兼变，或因药误。

作者: 随缘度化 时间: 2013-3-21 18:14
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似内燥重症迁延日久五脏皆已受累根在精亏调治需假以时日若无奈心恒心难免重蹈前辙

作者: yunzhonyu 时间: 2013-3-21 18:17
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
本帖最后由 yunzhonyu 于 2013-3-21 18:20 编辑

口渴大量饮水，喜热饮还是喜冷饮？初看是阴盛格阳，火不归原，真阳不足。再问病人以前有没有煤气中毒或者别的中毒过？根据猜想病人可能还有颈椎骨质增生和腰椎骨质增生。个人看法，仅供参考。本人是一介农夫。见笑了。这里高手如云，藏龙卧虎。

作者: 王幸福 时间: 2013-3-21 18:28
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再提示一点，治复杂的疑难杂症，要学会抓住主要矛盾处理，不要面面俱到，要有百万乱军中直取上将首级的勇气和作法。呵呵！

作者: honghuang001102 时间: 2013-3-21 19:19
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四逆,当归四逆,吴茱萸生姜汤之类

作者: 健兰 时间: 2013-3-21 19:56
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先祛脾湿，清肺，滋心阴？

作者: zza3787565 时间: 2013-3-21 20:15
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本帖最后由 zza3787565 于 2013-3-21 20:29 编辑

诊断：痞满
辩证：虚实挟杂治疗方法：补泻同施
方剂：半夏泻心汤加减

作者: wangzhongxue 时间: 2013-3-21 20:17
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
这个病例反应的相当好，它反映出中国的医疗水平。它就像一道复杂的繁试题。一环套一环，新旧病症交织在一起。阴阳表里寒热虚实，真真假假，它需要医者精湛的技艺，巧妙的用药。书中的死方休想治好此病，只有临证组方，活学活用，方能奏效。能医好此病者乃医之魁首。

作者: 黄海阳 时间: 2013-3-21 20:52
提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: 文无0204 时间: 2013-3-21 21:00
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
“肾苦急，急食辛以润之”可选甘草泻心汤。
以消渴来论则选栝蒌瞿麦丸。

作者: tianqian 时间: 2013-3-21 21:10
提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: 德馨医家 时间: 2013-3-21 21:21
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隐约看到小柴胡的影子，应该是中焦枢机不利，用小柴胡加减！这种情况没见过，真难！

作者: weihongbai 时间: 2013-3-21 21:35
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
首先不能被舌裂纹误导，阴虚热盛之证。少阴之为病，脉微细,但欲寐也。白天晚上总是放屁有20余年便溏、大便不成形。以及尿频等等，皆阳虚气化失司。. 咽干、晚上睡觉醒来时感觉咽喉像烧火一样十分难受;鼻子、嘴唇也一样干,鼻屎干多且带血丝，尤其是嘴唇干，口渴大量饮水也不接决问题，气化失司津液不能上承或者布散周身。胸口热，有非常强烈的灼热感，热的让人十分难受。左臂发凉1 5年，双腿也发凉，貌似是灯笼热。此外也有气机阻滞升降出入失司的征象恕不列举症状。麻黄附子细辛汤和血府逐瘀汤和右归丸加减。

作者: zhishifacai 时间: 2013-3-21 22:04
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
我认为本方是栝楼瞿麦丸症：肾阳不足，下寒上燥。栝楼根30 克茯苓30 薯蓣各30克附子25克(炮) 瞿麦15克合欢皮30 丹参30 山萸肉50 仙鹤草100 生龙骨牡蛎各30 生水蛭15

作者: nixinyu 时间: 2013-3-21 22:07
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白虎加人参汤合外台茯苓饮

作者: 杨710074089 时间: 2013-3-21 22:13
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
舌胖嫩淡，満舌裂纹，几乎无苔。还有这种舌像，没有见过，感觉很矛盾。
,

作者: 中华医药1224 时间: 2013-3-21 22:15
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从中焦入手,砂半理中汤合栀子豉汤.后程可加四逆汤.

作者: 宇宙旋风 时间: 2013-3-21 22:35
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
回复 1# 王幸福
气阴两虚之症，建中州实脾，以布散津液；清肾、收涩以固精化气；润心阴接肾气，以交通心肾；浊利下窍，引气潜阳。

作者: xifenglie 时间: 2013-3-21 22:54
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“舌胖嫩淡，満舌裂纹”这是有水湿吧，津不上承，所以咽干舌裂；又有热像，里面有积热--四末发凉汗出，有热又导致不得眠；用猪苓汤怎么样，再加上理中焦的药；怪病多痰湿，用猪苓泽泻滑石茯苓利湿，用阿胶栀子淡豆豉清热，再用调理中焦升降之品。张景岳的十问歌很好，寒热、汗、头身四肢、二便、饮食、渴否，有利于审证。

作者: gangfeng120 时间: 2013-3-21 23:15
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
外见阴阳两讯，内因气血不足，用归脾汤试试看。温里药太燥，清热药伤正。故用气血双补剂缓图。

作者: 照世明灯 时间: 2013-3-21 23:31
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
上热下寒，左升太过，右下不足。玉女煎加引火汤加酸收之药，

作者: 照世明灯 时间: 2013-3-21 23:37
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还是小柴胡为主方

作者: lvshehong3232 时间: 2013-3-21 23:55
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王老师以“心中烦，不得眠”和舌脉立少阴热化证——用黄连阿胶汤治之！

作者: 照世明灯 时间: 2013-3-22 00:00
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本帖最后由照世明灯于 2013-3-22 11:32 编辑

金钱草50柴胡10西洋参12，芍药30，枳实20黄芩20生姜15枇杷叶15大枣15生地15熟地25细辛6麦冬20五味子10乌栂30茅根30干姜6生甘草15肉桂6益智仁10莲须15

作者: lvshehong3232 时间: 2013-3-22 00:19
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
黄连阿胶汤—————————————连芩直折心火，阿胶补肾阴，鸡子黄反佐连芩补心血，芍药佐阿胶敛阴气。如此心肾相交，水升火降！即阴平阳秘，精神可治。

作者: 一半先生 时间: 2013-3-22 00:50
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
若我治疗，用桂枝汤合黄连阿胶汤，加艾灸心腧血穴，檀中穴，关元穴。

作者: scertle 时间: 2013-3-22 10:28
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回复 1# 王幸福

王老师这个方法真不错！引导大家积极思考，共同提高！
先看到症状，第一个想到的是五苓散合乌梅丸加肉桂。但是看了王老师的用药后不敢肯定了。但是我觉得五苓散必用。如果上面的方子如果不管用应该就可用五苓散加肉桂合旋复代赭石汤。

作者: aai医黄 时间: 2013-3-22 13:24
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
白虎加人参汤合除烦汤合桂枝汤加连翘乌梅

作者: 百里挑一 时间: 2013-3-22 14:22
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
我用血府逐瘀汤和五苓散加减

作者: djl19881128 时间: 2013-3-22 14:22
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
明显气阴两虚证，如果是我开方:炙甘草汤合玉女煎加减！
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此消息发自android版爱爱医

作者: YANGXIJUN 时间: 2013-3-22 20:20
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
我考虑为阳明、太阴病。白虎加人参汤+附桂理中汤

作者: 天天进步 时间: 2013-3-22 21:26
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
回复 1# 王幸福

关注中，也想学习一下

作者: 阳光然 时间: 2013-3-22 21:27
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
还没公布方子吗？

作者: 王幸福 时间: 2013-3-22 21:43
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
回复 37# 阳光然

2013年3月12日药方：

下面谈一谈我处方的思路：

该病我就抓住阳明热盛，气津两伤的关键，大胆处方用药，主用白虎加人参汤合麦门冬汤，最终见效。

作者: 0305152 时间: 2013-3-22 22:06
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
脉浮大有力，重用石膏肯定没有错，可随病情变换随证加入人参，山药，生地，鸡子黄等滋阴之药。

作者: 宇宙旋风 时间: 2013-3-22 22:36
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
本帖最后由宇宙旋风于 2013-3-22 22:39 编辑

回复 38# 王幸福

这病案治疗有两大看点；1，阳明燥渴，为什么舌形胖嫩、大便稀？2，重用石膏，----舌质裂痕是津液严重亏伤，说得现代一点就是组织细胞里面的水分失去太多，而生石膏中药理是凉润发散的，西医药理则认为含大量的钙离子，而钙离子是参与细胞代谢、调解细胞内外液的重要物质，重用是保证体液中浓度，达到以偏纠偏；而中药另一种生牡蛎，也同样含有大量的钙离子，但质地不似生石膏清灵发散之性，多取其沉降破淤之力-------所以微妙之处必有先知！

作者: lvshehong3232 时间: 2013-3-22 22:41
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
王老师：高人也！

作者: 杨710074089 时间: 2013-3-22 22:42
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
此方关键是肉桂3g 用得妙，引火归源。除去肉桂3g 不会有效果。王老师佩服

作者: 杨710074089 时间: 2013-3-22 22:55
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
此方剂量之大，要多少钱一付？

作者: 二四八月天 时间: 2013-3-23 01:12
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
咽喉如火，胸中灼热，口渴引饮，舌干裂，脉浮大有力——阳明热盛。
昼夜放屁，腿臂发凉，脚心汗出——气机不调。
治当清热生津，疏调气机。楼主处白虎加人参汤合麦门冬汤加减以有成效，可守法治疗，个人观点，处方以白虎加人参汤合升降散加减：石膏、知母、沙参、赤芍、黄连、乌梅、白茅根、芦根、姜黄、僵蚕、蝉衣、大黄、生甘草。

作者: 华侨0408 时间: 2013-3-23 10:12
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
回复 1# 王幸福

此病人症状诸多，容易使医者感到老虎吃天无处下爪。不要紧，不要乱，要学会从诸多矛盾中抓主要矛盾，主要矛盾解决了，其他次要矛盾都会迎刃而解，也就是说，主要病机解决了，都可随着阴阳自和而自愈。如果面面俱到药方庞杂，反而会牵制主要矛盾的解决。这是看病的一个方法问题。

总结的太好了。

分清主次，提纲挈领在临床运用中非常重要！

谢谢楼主简明扼要的总结，这样更易于理解和学习！

作者: wangzhongxue 时间: 2013-3-23 12:45
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
王老师果然有大将气魄，稳准狠，驱虎狼之药，直捣魔巢非常人能比。建议中病即止，不可攻伐太过，调理肠胃，照顾正气，攻补兼施。及时变化药物，消除其它隐患。使疾病迅速向愈。

作者: 流浪的村医 时间: 2013-3-24 20:02
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
气阴两伤为主要病机，白虎汤加麦门冬汤加栀子豉汤辅以固肾气之品，十分佩服王老师的用量，受教了，如果将红参改为西洋参是不是更好一些？

作者: 小白头翁 时间: 2013-3-24 20:37
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
阴阳分离，上外热里下虚寒

作者: jinsir 时间: 2013-3-25 13:06
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
我用异功散、生脉散、参苓白术散加味。

作者: 龙马vs山人 时间: 2013-3-25 18:20
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
回复 1# 王幸福

建议人参20麦冬20五味子15王瓜根10肉桂20附子生半夏50生南星50生姜30炙甘草30

作者: dragonaa306 时间: 2013-3-26 21:08
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
本帖最后由 dragonaa306 于 2013-3-26 21:12 编辑

　用白虎汤和小柴胡汤合方，石膏需用大量。（结合具体情况用调胃承气汤的可能）稍加大黄。另外在小便方面只诊断尿频尿急，有没有尿不利？。如果小便不利，加泽泻，茯苓，白术，桂枝（桂枝有加的必要，下气）。此病人的病理，我估计是津液输布于上焦，不能达于下焦造成的。应该再结合具体的情况，看有没有中焦淤血等情况，。适当加减。
　　既然说中医，我认为写病情的时候，前列腺增生这样的西医名字可以不写。只写小便的情况就可以了。

作者: wonghaishui 时间: 2013-3-31 19:10
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
玉女剪，加茯苓，化石，泽泻；

禁止房事；

作者: 白发三千尺 时间: 2013-4-1 22:33
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
同意白虎加人参汤+麦门冬汤的思路，但是因为有“.胸口热，有非常强烈的灼热感，热的让人十分难受，再就是不断返酸水，近5年来不断加重，非常痛苦。”的症状，考虑加左金丸。左金丸是寒温并用，黄连也清心火。吴茱萸对肢体寒凉也有帮助。

作者: Honxin 时间: 2013-4-1 23:13
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
本帖最后由 Honxin 于 2013-4-3 14:15 编辑

回复 1# 王幸福
来学习的，谢谢王老师的分享。

作者: ht7297HT 时间: 2013-4-2 06:33
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
我觉得应该用生脉散。这个病人主要是气阴两伤，应该以补气敛阴为主。正如楼主所说，要抓住主要矛盾，太复杂的方子效果反而不好。而且这个病人已经有阴不恋阳的征象了，过用寒凉非长久之计

作者: zhongnob 时间: 2013-4-2 07:56
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
人参白虎汤加减

作者: 法派创始人 时间: 2013-4-2 08:28
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
本帖最后由法派创始人于 2013-4-2 08:29 编辑

曾经看过金庸先生的《射雕英雄传》，故事说南帝、北丐、东邪、西毒在华山论剑，大概是交流切磋比试的意思。
后来作者又写道，有一帮当地高手在华山腰也论剑（大概华山顶上不去），如果没有被高手看到（高手感到恶心而驱逐了他们的聚会），也能分出高低的。
金庸先生借书明志。
他探讨到的用毒高手，大家不如看看，内含医学哲理。

作者: ldaoyisheng 时间: 2013-4-2 13:47
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
可否用白虎汤合温经汤?我提问了一个***,建议用乌梅汤合真武汤加减,或是乌梅汤合半夏茯苓.

作者: 蓝冰踏海 时间: 2013-4-3 15:10
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
下元精亏，木火上亢，好像以前看过的医案——感冒后同房引起的一个例子，王老师方子除了白虎、麦门冬，可以加重填精的药，像熟地苁蓉之类。

作者: yz4325 时间: 2013-4-4 08:30
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
去石膏，生地，元参，加量麦冬为250克，取效的关键是麦冬的用量，非石，地，元。

作者: 飞白砌玉 时间: 2013-4-4 12:50
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
期待远期后果

作者: 七善 时间: 2013-4-4 14:42
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
武无第二，文无第一。疗效胜于雄辩。期待王老师后面的治疗。。。。

作者: 乡村医生向阳花 时间: 2013-4-7 09:09
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
火郁发之！！！
补脾胃散阴火升阳

这般复杂的病号是治出来的！
前期治疗中：苦寒抑阳败胃，辛热伤津耗阳
慢性久病，杂药乱投，治求中州，
张仲景不是万能的！
请参考李东垣的学说，

作者: luosu1982 时间: 2013-4-10 18:27
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
如条件允许，我会先给予刮痧拔罐，疏通部分经络，视变化再给予汤药

作者: yangyinglai 时间: 2013-12-13 21:42
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
回复 61# 飞白砌玉 这治疗你还指望远期效果？？？起始思路就错了，远期效果就是没效果。最后患者放弃走人。这病人一看就是理中汤加减随政治之。搞得那么复杂。浪费药材。楼主人也是对国医深情之人，我赠与一方，理中汤加黄芩花粉牡蛎。但有一味药我没写。这个方子还要加一味药，自己想去。就到伤寒杂病论里找找到了效果会事半功倍，找不到的话，喝着这方子也有效。不要让汉后医学砸了祖宗的招牌

作者: yangyinglai 时间: 2013-12-13 21:58
标题: 请讨论一疑难病例！！！北京诸多名医看过无效。
回复 65# yangyinglai 还有就是这个人脊柱应该有点问题，推拿艾灸整脊必不可少，不过那都是后话。病因不外乎内因外因不内外因，凡病不离此三因。搞得那么复杂，估计中国人对自己国家的医学都快厌烦了，何谈治病。

作者: 太乙之鹤 时间: 2014-10-4 00:40
本帖最后由太乙之鹤于 2014-10-4 11:38 编辑

變理中宫，同时调补肝之阴阳。个人一点愚见。

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