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标题: 该病人是否应该手术 [打印本页]

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-3-2 11:03
标题: 该病人是否应该手术
本帖最后由忠言逆耳于 2013-3-2 12:05 编辑

患者女性，70岁；因呕吐入院住内科，入院急查发现肌酐1000umol/L多，尿素50mmol/L，B超，发现双侧输尿管上段结石，合并肾脏的大量积水，积水深度约5cm。然后转入我泌尿外科，做了腹部平片，发现结石分别位于第三腰椎下缘和第三腰椎上缘；CT检查发现肾脏大量积水，但是肾实质仍很厚；血常规：血红蛋白52g/L；患者其它情况良好。大家认为该病人是否该手术治疗，同时这个是慢性肾衰？还是急性肾衰竭？或者慢性肾功能不全合并急性加重？[attach]1638145[/attach]

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作者: wanghuaan 时间: 2013-3-2 13:46
标题: 该病人是否应该手术
患者是否无尿呀，如果是无尿，应按双侧输尿管结石的治疗原则，况且并人贫血，一般状态不好，我考虑体外冲击波碎石要好一些。

作者: czzsy 时间: 2013-3-2 13:52
标题: 该病人是否应该手术
完善常规检查
急诊血液透析
如无明显手术禁忌，考虑先行双侧肾穿刺造瘘，肾功能缓解后，再考虑如何处理结石。

作者: a1033810844 时间: 2013-3-2 14:01
标题: 该病人是否应该手术
支持版主的治疗方法。

作者: a1033810844 时间: 2013-3-2 14:02
标题: 该病人是否应该手术
回复 2# wanghuaan

朋友，你看看肾功能没有，差。

作者: wjza3 时间: 2013-3-2 15:03
标题: 该病人是否应该手术
应急诊行双侧经皮肾微造瘘，引流尿液，保护肾功能。术后请肾内科血透。

作者: lecont 时间: 2013-3-2 15:52
标题: 该病人是否应该手术
急诊血透，保护肾功能，输血，改善一般状况后行双侧鈥激光。
至于急性慢性的问题个人觉得看尿的情况如果是突然没有尿那应该算急性肾后性如果不是则算慢性
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此消息发自android版爱爱医

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-3-2 18:22
标题: 该病人是否应该手术
该患者有尿，每天约900ml左右。我们的诊疗方案是，血液透析，同时纠正贫血，然后输尿管镜下降结石推入肾内，留置双J管。大家认为如何。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-3-2 18:26
标题: 该病人是否应该手术
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两次血液透析后，肌酐下降到了280umol/L，输红细胞4U后，血红蛋白升高到了72g/L；手术在腰硬联合下行的输尿管镜处理。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-3-2 18:47
标题: 该病人是否应该手术
回复 2# wanghuaan

这个患者是不能做体外碎石的。肾功能衰竭的时候，做了碎石也是没有效果的。

作者: 刘广全 时间: 2013-3-3 12:08
标题: 该病人是否应该手术
楼主的治疗方式很好!先稳定患者病情，透析，纠正贫血，引流尿液改善肾积水情况，双J管置入，为患者二期处理提供充分的时间！赞一下！

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-3-3 13:25
标题: 该病人是否应该手术
回复 11# 刘广全

谢谢。现在术后第5天患者肌酐下降到了430umol/L，你觉得这个患者的肾衰类型如何确定呢

作者: 时未晚 时间: 2013-3-3 19:12
标题: 该病人是否应该手术
就你提供的资料来看，患者为双侧上尿路慢性不完全性梗阻，但其上尿路严重梗阻时间不应该太长，你提供的病史不详细，患者因呕吐入院、查有贫血都应该是肾功能衰竭表现，故患者因双侧上尿路梗阻导致肾后性肾功能衰竭的病史时间最长不应超过2-3个月，如果此患者出现严重呕吐的病史时间不长，那患者应该是慢肾衰急性加重，另据你所描述该患者并无其他显著的慢肾衰的变现。
      患者完善检查后的最佳治疗，患者为老年女性，结合病史考虑患者双侧输尿管上段结石严重梗阻时间不长，周围应无严重粘连，应首选膀胱镜下双侧DJ管置入内引流。输尿管镜下双侧置管，需行麻醉、增加治疗风险，必然造成患者双侧肾盂内压的显著增加，更加重了患者的肾功能损害，且极易诱发、加重患者尿源性脓毒血症，不宜采用。
      如不能置入DJ管内引流，建议患者一期经皮肾穿刺造瘘行双侧外引流。
      在引流解除双侧上尿路梗阻的同时，为患者行血透治疗。
      患者病情稳定，一般情况有效改善后，可行ECT量化患者分肾功能，在行内腔镜碎石治疗。本例患者目前及将来均不考虑行ESWL。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-3-3 20:13
标题: 该病人是否应该手术
回复 13# 时未晚

你的分析很到位。肾穿刺造瘘引流确实是最简单的方法。输尿管镜下的处理方法，容易引起肾功能损伤加重。这例患者就存在有这样的情况。术后持续12个小时的闭尿。出现类似的患者，还是应考虑第一时间的肾穿刺引流，然后同时血液透析。

作者: 黄争名 时间: 2013-3-8 10:13
标题: 该病人是否应该手术
先救命再救病

作者: tripod 时间: 2013-3-16 23:24
标题: 该病人是否应该手术

就你提供的资料来看，患者为双侧上尿路慢性不完全性梗阻，但其上尿路严重梗阻时间不应该太长，你提供的病史不详细，患者因呕吐入院、查有贫血都应该是肾功能衰竭表现，故患者因双侧上尿路梗阻导致肾后性肾功能衰竭的病史时间最长不应超过2-3个月，如果此患者出现严重呕吐的病史时间不长，那患者应该是慢肾衰急性加重，另据你所描述该患者并无其他显著的慢肾衰的变现。
      患者完善检查后的最佳治疗，患者为老年女性，结合病史考虑患者双侧输尿管上段结石严重梗阻时间不长，周围应无严重粘连，应首选膀胱镜下双侧DJ管置入内引流。输尿管镜下双侧置管，需行麻醉、增加治疗风险，必然造成患者双侧肾盂内压的显著增加，更加重了患者的肾功能损害，且极易诱发、加重患者尿源性脓毒血症，不宜采用。
      如不能置入DJ管内引流，建议患者一期经皮肾穿刺造瘘行双侧外引流。
      在引流解除双侧上尿路梗阻的同时，为患者行血透治疗。
      患者病情稳定，一般情况有效改善后，可行ECT量化患者分肾功能，在行内腔镜碎石治疗。本例患者目前及将来均不考虑行ESWL。
时未晚发表于 2013-3-3 19:12

局麻就可以理，时未晚的方案应该做为首选方案。既然是梗阻导致的肾功能不全，及时引流，有可能可以避免透析或者减少透析的次数。

作者: 低调De贝哥 时间: 2013-3-16 23:40
标题: 该病人是否应该手术
支持慢性肾功能不全合并急性加重，最稳妥且安全的处理：先透析及输血—膀胱镜下DJ管留置—肌酐降至正常后手术取石。除非置管不成功，否则经皮肾穿刺造瘘不是首选，肾衰病人凝血功能差，患者重度贫血，肾皮质厚，行穿刺造瘘极可能出现反复造瘘管血尿，势必花费一大笔费用，且风险大得多。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-3-17 10:48
标题: 该病人是否应该手术
回复 17# 低调De贝哥

我们当时也是这样考虑的。不过时未晚说提到的输尿管镜的灌水压对肾脏的影响，这点也是很重要的。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-3-17 10:50
标题: 该病人是否应该手术
手术后第8天出院了，肌酐恢复到300umol/L

作者: lubiaoky 时间: 2013-3-19 19:43
标题: 该病人是否应该手术
楼主做的很对，

作者: doctorxjtu 时间: 2013-3-19 20:40
标题: 该病人是否应该手术
是一个很好的病例：有版友说的先救命再治病很有道理。先行透析保命，再考虑其他治疗治病。中间输血、置管或者穿刺都是可以考虑的，但是综合全身情况，先进行创伤小的治疗是首选。置管时的灌水压只是短时间的。

作者: inducer 时间: 2013-3-19 21:01
标题: 该病人是否应该手术
"本例患者目前及将来均不考虑行ESWL"-为什么这样讲？
如果全身情况改善，结石进入肾盂内，可以考虑选择体外冲击波碎石啊。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-3-19 21:13
标题: 该病人是否应该手术
回复 22# inducer

肾功能恢复的情况才可以决定是否可以做体外碎石。

作者: wanghuaan 时间: 2013-3-30 13:33
标题: 该病人是否应该手术
学习了，这病例还是有智慧的，不是内引流加透析对的。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-5-12 18:46
标题: 该病人是否应该手术
患者的肌酐降到了，176umol/L，后面给予体外碎石，碎石后拔出了双J管，大部分结石排出，到有一颗交大，在输尿管下段形成了梗阻，导致肌酐再次升高到了300，急诊行输尿管镜取石，肾功能恢复好。另外一侧给予体外碎石，但暂不拔出双J管。避免再次形成梗阻，给予中药排石。续观-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

作者: 9811615 时间: 2013-5-15 05:52
标题: 该病人是否应该手术
可做气压弹道碎石
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此消息发自android版爱爱医

作者: ~仁者爱医~ 时间: 2013-7-14 23:25
标题: 该病人是否应该手术
回复 13# 时未晚

顶

作者: ~仁者爱医~ 时间: 2013-7-14 23:26
标题: 该病人是否应该手术

就你提供的资料来看，患者为双侧上尿路慢性不完全性梗阻，但其上尿路严重梗阻时间不应该太长，你提供的病史不详细，患者因呕吐入院、查有贫血都应该是肾功能衰竭表现，故患者因双侧上尿路梗阻导致肾后性肾功能衰竭的病史时间最长不应超过2-3个月，如果此患者出现严重呕吐的病史时间不长，那患者应该是慢肾衰急性加重，另据你所描述该患者并无其他显著的慢肾衰的变现。
      患者完善检查后的最佳治疗，患者为老年女性，结合病史考虑患者双侧输尿管上段结石严重梗阻时间不长，周围应无严重粘连，应首选膀胱镜下双侧DJ管置入内引流。输尿管镜下双侧置管，需行麻醉、增加治疗风险，必然造成患者双侧肾盂内压的显著增加，更加重了患者的肾功能损害，且极易诱发、加重患者尿源性脓毒血症，不宜采用。
      如不能置入DJ管内引流，建议患者一期经皮肾穿刺造瘘行双侧外引流。
      在引流解除双侧上尿路梗阻的同时，为患者行血透治疗。
      患者病情稳定，一般情况有效改善后，可行ECT量化患者分肾功能，在行内腔镜碎石治疗。本例患者目前及将来均不考虑行ESWL。
时未晚发表于 2013-3-3 19:12

顶，支持！

作者: woodgreat 时间: 2013-7-18 00:26
标题: 该病人是否应该手术
如果是我我会这么干：
1、首先应该先行双肾穿刺造瘘，观察尿量、肾功能，纠正贫血；
2、肌酐下降、肾功能稳定后视情况行IVP、经肾造瘘管造影，泌尿系多普勒等了解肾血流情况
3、结石位于第四腰椎以上，可行MINI-PNL

作者: 老邓322 时间: 2013-7-30 20:25
标题: 该病人是否应该手术
先行双侧肾穿刺造瘘，肾功能缓解后，再处理结石。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-7-30 21:08
标题: 该病人是否应该手术
回复 29# woodgreat

非常好的建议。这次我们的处理中，我们吸取了教训。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-7-30 21:10
标题: 该病人是否应该手术
回复 30# 老邓322

很好的建议。先穿刺引流，改善肾功能，纠正贫血等，然后处理，安全。

作者: wxz1983 时间: 2013-7-30 22:46
标题: 该病人是否应该手术

如果是我我会这么干：
1、首先应该先行双肾穿刺造瘘，观察尿量、肾功能，纠正贫血；
2、肌酐下降、肾功能稳定后视情况行IVP、经肾造瘘管造影，泌尿系多普勒等了解肾血流情况
3、结石位于第四腰椎以上，可行MINI-PNL
woodgreat 发表于 2013-7-18 00:26

这是29楼一位同行的意见；我的意见比较类似。
小弟看了楼主的病例资料，肾功、超声、腹部平片、CT平扫能看到、后面我看到了患者的尿量情况（不知道患者是患者入院近几天均有那么多尿量还是前一日的量），但其他的诸如电解质、凝血四项、血常规的情况呢？还有这个CT片是连续的片子吗？查体情况怎么样？
   个人觉得：1、从CT上看，患者肾皮质较厚，梗阻时间不应很长，双侧梗阻应该有个先后，觉得左侧梗阻时间较早；
                     2、从结石位置上看，若凝血机制问题不是太大、电解质紊乱不是太严重，小弟觉得局麻下超声引导双肾穿刺造瘘术更有用，在补液量足够、电解质情况较好、出入量保持平衡的条件下，肌酐可以恢复的立竿见影；并且可以二期在肌酐基本正常的时候用原穿刺造瘘通道行经皮肾镜碎石取石术，从而达到临床治愈的目的。
                  PS：当然，在治疗过程中，相关的检测指标、每天的出入量变化一定做好对比。在肌酐恢复较好、做经皮肾镜之前肾动态显像或者肾图应该做一个的，可以对预后的治疗有个初判。

作者: wu2566342 时间: 2013-8-1 16:43
标题: 该病人是否应该手术
是一个很好的病例：有版友说的先救命再治病很有道理。先行透析保命，再考虑其他治疗治病。中间输血、置管或者穿刺都是可以考虑的，但是综合全身情况，先进行创伤小的治疗是首选。置管时的灌水压只是短时间的。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-8-2 21:11
标题: 该病人是否应该手术
回复 33# wxz1983

谢谢你的支持。

作者: 忠言逆耳 时间: 2013-8-2 21:14
标题: 该病人是否应该手术
回复 34# wu2566342

这个患者原则上是肾穿引流，待肾功能恢复后，再考虑处理结石。而我们处理的时候，早期考虑是直接置入双J管内引流，其实如果使用膀胱镜，那么获得的效果，所带来的风险都会比肾穿，还有输尿管镜置管要小。但是我们处理使用了输尿管镜，导致患者术中灌水压对肾内压力的增高，导致术后一度的无尿。从中吸取了经验教训。安全是重要,每个选择都要慎重。

作者: lxp1218 时间: 2013-8-5 00:29
标题: 该病人是否应该手术

该患者有尿，每天约900ml左右。我们的诊疗方案是，血液透析，同时纠正贫血，然后输尿管镜下降结石推入肾内，留置双J管。大家认为如何。
忠言逆耳发表于 2013-3-2 18:22

结石能推入肾脏啊？开玩笑啊，先透析，再行双肾穿刺造瘘改善肾功能，若肾功能改善再考虑手术。

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