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标题: 医师处方环节出错分析（一） [打印本页]

作者: kjj227689 时间: 2013-3-1 09:20
标题: 医师处方环节出错分析（一）
　　案例
　　患者，女，25岁，孕28周，到医院进行例行产检。医师检查发现胎儿有些异样，处方2盒保胎药“安宝”让她按时服用。

　　服药当天，患者即感觉不适，马上咨询医师。医师解释是服用剂量问题，要求其减少用量继续服用。而后，患者病情越发严重，出现羊水早破。再次就诊时，医师意外发现，患者所用药物不是保胎药“安宝”，而是妊娠妇女禁用的治疗高血压药“安博诺”。此时，胎儿已经死亡。

　　案例分析

　　安宝，通用名为盐酸利托君，主要用于预防妊娠20周以后的早产。

　　安博诺，通用名为厄贝沙坦氢**，主要用于治疗高血压，妊娠及哺乳期妇女禁用。噻嗪类利尿剂能通过胎盘屏障出现于脐带血液中，引起胎盘灌注降低、胎儿电解质紊乱和其他可能发生于成年人的不良反应。由于该药含氢**，在妊娠开始3个月时不推荐使用；在计划妊娠时应改用其他合适的替代治疗；在妊娠的第4个月至第9个月，直接作用于肾素—血管紧张系统的物质能引起胎儿和新生儿的肾功能衰竭，胎儿头颅发育不良和胎儿死亡。因此，该药禁用于妊娠期妇女。

　　本案例中，医师利用电子处方系统为患者选择药品，需要输入药品名的拼音字母缩写，而“安宝”与“安博诺”都是缩写字母以“AB”开头，在电脑药品清单中排列相近。疏忽之下，医师鼠标点击错误，将“安宝”处方成“安博诺”。

　　预防措施

　　1.加强有关妊娠期合理用药和用药安全理念的培训，强化医师对用药安全的重视程度

　　本案例中，医师本意是希望为患者处方保胎药物，但由于录入错误导致严重后果。医师如能在处方过后再次检查，亦可避免这一错误的发生。

　　2.完善电子处方系统

　　医疗机构应用电子处方系统后，的确极大程度地减少了处方的差错率。但与电子系统相关的用药错误也不断出现。本案例即是在电子处方系统使用过程中出现的错误。由此可见，电子处方系统仍须不断完善，可增加妊娠用药安全警示模块。如患者诊断为妊娠，再处方可能致畸的药物时，则提示医师该药品妊娠人群禁忌。

　　3.提高药师处方审核能力，在审方环节拦截此类错误

　　加强药师培训的同时，不断完善医院的信息系统，使药师在审方时可获得足够的患者诊疗信息以及药品相关信息，帮助拦截此类错误。

作者: risun163 时间: 2013-3-1 10:22
对使用电子处方的药师发药时应多问句病人的情况，特别是看诊断与用药不符时更应警惕！

作者: zzssqq 时间: 2013-3-1 22:25
我们社区也是用电脑,医生开完处方签名时一定要审核一下处方!因为电脑反应慢了很容易出错!

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