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标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼） [打印本页]
作者: 别看资料    时间: 2013-2-8 12:08
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
本帖最后由 别看资料 于 2013-3-25 17:31 编辑

一般资料：男，18月
主诉：<!--HAODF:8:fuxie-->腹泻<!--HAODF:/8:fuxie-->10天，发热1天
现病史：近10天出现腹泻，为稀便，每天6~7次，偶尔伴呕吐，在XX医院诊断：腹泻病，给予抗炎、补液治疗10天，无好转且便为稀水样，但无呕吐。
停药一天出现发热体温在39度左右，用退热药可退。病来无咳嗽、食可，尿可。
既往史：健康
查体：
T：39度。P：110次/分
神清，皮肤弹性可，咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心音有力，节律整，心律约110次/分，腹胀触诊不满意，肠鸣音10次左右。
辅助检查：
血常规：WBC：3.5X109，中性：75％,HB：74g/L,PLT:175
尿常规：KET：+2
肝功、血糖正常
肾功能正常）
CRP：100MG/L
CK-MB65U/L
MP－AB（-）
离子正常
轮状病毒阴性
入院诊断：
腹泻病
中度<!--HAODF:8:pinxue-->贫血<!--HAODF:/8:pinxue-->
入院经过抗病毒、补液治疗3天，腹泻症状明显好转，但一直持续发热，第4天发现肝大，肋下3CM，超声提示正常
复查血常规：
WBC：23.5X109，中性：75％,HB：64g/L,PLT:175
请讨论可能性疾病
和下步治疗方案
作者: hong201314    时间: 2013-2-9 06:06
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
白细胞增高，中性为主考虑，肝脏增大，考虑是否存在<!--HAODF:8:baixuezheng-->败血症<!--HAODF:/8:baixuezheng-->，做血培养！然后再征对性抗<!--HAODF:8:ganran-->感染<!--HAODF:/8:ganran-->！
作者: tp5036    时间: 2013-2-10 15:23
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
<!--HAODF:8:baixuezheng-->败血症<!--HAODF:/8:baixuezheng-->的可能性较大
作者: tomabishi    时间: 2013-2-10 23:57
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
把血培养，大小便培养做了，找感染灶和病原菌，另外伤寒待排
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作者: xiongxiong2008    时间: 2013-2-12 20:56
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
<!--HAODF:8:baixuezheng-->败血症<!--HAODF:/8:baixuezheng-->的可能性较大，但也不能排除<!--HAODF:8:xinjiyan-->心肌炎<!--HAODF:/8:xinjiyan-->的可能。
建议行血培养检查，心脏超声、继续复查心肌酶，做骨髓穿刺检查
作者: 尘封在世    时间: 2013-2-15 17:05
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
依照目前楼主给的资料第一<!--HAODF:8:baixuezheng-->败血症<!--HAODF:/8:baixuezheng-->不除外，可多次不同部位血培养找病原菌依据。另可查肥达氏试验除外<!--HAODF:8:shanghan-->伤寒<!--HAODF:/8:shanghan-->。
楼主提供病例讨论，估计也没有那么容易猜出来。所以我的第二诊断D+HUS。但依据楼主复查的PLT无进行下降，这点不符合。可否提供复查的肾功能、凝血功能、网积红细胞检查结果？
作者: naokejinshui    时间: 2013-2-15 17:19
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
学习下，，血象这么高，考虑<!--HAODF:8:baixuezheng-->败血症<!--HAODF:/8:baixuezheng-->。。期待高手指点。。
作者: yuyisheng2369    时间: 2013-2-15 20:13
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
10天来，抗炎治疗，看看用了哪些抗生素，得排现抗生素的副作用？
作者: WPQ939WPQ033    时间: 2013-2-16 10:15
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
二重<!--HAODF:8:ganran-->感染<!--HAODF:/8:ganran--> 考虑不
作者: 别太当真    时间: 2013-2-16 15:30
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
因<!--HAODF:8:fuxie-->腹泻<!--HAODF:/8:fuxie-->，抗炎、补液治疗10天，无好转且便为稀水样。怎么没有见大便常规？是<!--HAODF:8:ganran-->感染<!--HAODF:/8:ganran-->吗？用的是什么抗感染药物，是否为广谱抗菌药物？
入院经过抗病毒、补液治疗3天，腹泻症状明显好转，有没有合用抗感染药物？一直持续发热，但复查血常规：WBC：23.5X109，中性：75％,HB：64g/L,PLT:175。
是否可考虑使用广谱抗菌药物后，肠道常见菌被杀死，留下耐药菌和未被抗菌药物覆盖菌而导致的感染？高度怀疑耐甲氧西林金葡菌和肠球菌的感染.
作者: 别看资料    时间: 2013-2-17 11:27
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
白细胞增高，中性为主考虑，肝脏增大，考虑是否存在<!--HAODF:8:baixuezheng-->败血症<!--HAODF:/8:baixuezheng-->，做血培养！然后再征对性抗<!--HAODF:8:ganran-->感染<!--HAODF:/8:ganran-->！
hong201314 发表于 2013-2-9 06:06

                               
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    血培养回报阴性，分析大家都清楚的！
作者: 别看资料    时间: 2013-2-17 11:31
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
本帖最后由 别看资料 于 2013-2-17 11:34 编辑
因<!--HAODF:8:fuxie-->腹泻<!--HAODF:/8:fuxie-->，抗炎、补液治疗10天，无好转且便为稀水样。怎么没有见大便常规？是感染吗？用的是什么抗感染药物，是否为广谱抗菌药物？
入院经过抗病毒、补液治疗3天，腹泻症状明显好转，有没有合用抗感染药物？一直持续发热，但复查血常规：WBC：23.5X109，中性：75％,HB：64g/L,PLT:175。
是否可考虑使用广谱抗菌药物后，肠道常见菌被杀死，留下耐药菌和未被抗菌药物覆盖菌而导致的感染？高度怀疑耐甲氧西林金葡菌和肠球菌的感染.
别太当真 发表于 2013-2-16 15:30

                               
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    便常规检查正常
  复查白细胞升高后加用了头孢替唑，治疗后体温在3天后正常，但2天后再次出现发热，在38度左右，不用退热剂也可退。
  用抗生素第二天出现咳嗽，我们听双肺呼吸音粗，无罗音，拍片发现右肺下大片状阴影，考虑：大叶<!--HAODF:8:feiyan-->肺炎<!--HAODF:/8:feiyan-->，想做CT可患儿不配合。
  继续治疗中肺部出现干湿啰音，加用雾化，好转，同时发现肝肋下2CM。目前偶发热，一天一次，无咳嗽，但运动后会咳嗽，且肺部仍可听到干湿啰音，复查片炎症基本消失，今日没有用药吸痰，少许白粘痰。现在观察中、讨论中。
疑问：
1、咳嗽是什么原因，如何解释？
2、发热如何解释？
3、此肺炎是社区获得性肺炎吗？
作者: 别太当真    时间: 2013-2-17 14:31
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    便常规检查正常,可不可以理解为当时的<!--HAODF:8:fuxie-->腹泻<!--HAODF:/8:fuxie-->是一个症状而不是诊断,可能当时<!--HAODF:8:ganran-->感染<!--HAODF:/8:ganran-->的就是产肠毒素的细菌?腹泻只是一个表象.
是不是一开始就是肺部感染呢?
虽然入院时血白细胞正常,但CRP100MG/L.体温39度,感染应该成立.
作者: 别看资料    时间: 2013-2-17 16:31
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    便常规检查正常,可不可以理解为当时的<!--HAODF:8:fuxie-->腹泻<!--HAODF:/8:fuxie-->是一个症状而不是诊断,可能当时<!--HAODF:8:ganran-->感染<!--HAODF:/8:ganran-->的就是产肠毒素的细菌?腹泻只是一个表象.
是不是一开始就是肺部感染呢?
虽然入院时血白细胞正常,但CRP100MG/L.体温39度,感染应该成立.
别太当真 发表于 2013-2-17 14:31

                               
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    腹泻可理解为症状但能在用抗生素情况下持续这么久吗?
作者: 别太当真    时间: 2013-2-17 18:37
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抗菌药物如果有效,当然可以立竿见影,要是耐药菌呢?
按理说,18个月的孩子不太可能会是耐药菌,可抗菌药物用了10多天了,而金葡菌这类,又是那么的容易耐药.也不要忽略了.
作者: 天山老友    时间: 2013-2-17 20:04
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    1.结合听诊和拍片分析，咳嗽系肺泡内分泌物渗出物进入小支气管而引起咳嗽。      2.发热考虑<!--HAODF:8:ganran-->感染<!--HAODF:/8:ganran-->引起。虽然入院时WBC不高，但CRP明显升高，且患者入院后未用抗感染药物前一直持续发热，3天后复查血象WBC明显升高，应用头孢替唑后体温渐降。      3.最初WBC不高但CRP高支持已细菌性感染。血象升高后应用抗感染药头孢替唑其发热咳嗽好转。头孢替唑对G +和G-菌引起感染有效。患者拍片提示大叶性<!--HAODF:8:feiyan-->肺炎<!--HAODF:/8:feiyan-->，这是典型性肺炎。所以考虑社区获得性肺炎。
作者: 别看资料    时间: 2013-2-17 21:38
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
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    1.结合听诊和拍片分析，咳嗽系肺泡内分泌物渗出物进入小支气管而引起咳嗽。      2.发热考虑感染引起。虽然入院时WBC不高，但CRP明显升高，且患者入院后未用抗感染药物前一直持续发热，3天后复查血象WBC明显升高，应用头孢替唑后体温渐降。      3.最初WBC不高但CRP高支持已细菌性感染。血象升高后应用抗感染药头孢替唑其发热咳嗽好转。头孢替唑对G +和G-菌引起感染有效。患者拍片提示大叶性<!--HAODF:8:feiyan-->肺炎<!--HAODF:/8:feiyan-->，这是典型性肺炎。所以考虑社区获得性肺炎。
天山老友 发表于 2013-2-17 20:04

                               
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    社区获得性肺炎是入院后48小时内的肺炎。此患入院前在另一医院以<!--HAODF:8:fuxie-->腹泻<!--HAODF:/8:fuxie-->治疗后来我院。那么也称社区获得性肺炎吗？
是离开那家医院后到我院治疗间获得吗?
作者: auv    时间: 2013-2-17 23:54
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
脉浮者,桂枝汤,沉者理中汤.可否一试
作者: 天山老友    时间: 2013-2-17 23:55
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
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    “在XX医院诊断：<!--HAODF:8:fuxie-->腹泻<!--HAODF:/8:fuxie-->病”，把里面的xx医院当成社区了。谢谢指正。
作者: woaiake    时间: 2013-2-18 22:32
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
有骨髓穿刺么？！
作者: 别看资料    时间: 2013-2-19 07:29
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
有骨髓穿刺么？！
woaiake 发表于 2013-2-18 22:32

                               
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    没有
作者: HGYZ    时间: 2013-2-25 20:23
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
可以用中药治疗。叁阾白术散加上**3克柯子6克
作者: 月之海    时间: 2013-3-5 22:37
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
考虑院感所致。
作者: 别看资料    时间: 2013-3-11 16:09
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
本帖最后由 别看资料 于 2013-3-11 16:13 编辑

此病人已经出院，回访出院后3天又出现发热，在当地输液6天后好转，现仍咳嗽。
今天组织了病例讨论：
我们的最后诊断是：
1、社区获得性<!--HAODF:8:feiyan-->肺炎<!--HAODF:/8:feiyan-->
大叶性肺炎
2、轮状病毒性<!--HAODF:8:changyan-->肠炎<!--HAODF:/8:changyan-->
轻中度脱水
讨论中焦点：
一、是HAP还是CAP？
支持CAP居多：此患儿是入院不足48小时后发现肺炎。另外按大叶肺炎病理改变，四期来说应该在消散期能听到肺部罗音，此患儿是第5~6天听到罗音，符合肺炎消散期特点，这样更多的可能是入院就有肺炎。
支持HAP的观点：如果认定在入院时有肺炎，那么在另外一家医院出院后不到48小时应该是HAP。
二、腹泻是大叶肺炎的特殊症状吗？
我们肺炎伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状特别明显时可以掩盖肺炎症状，那么回头看有可能性腹泻是大叶肺炎的特殊症状。
那么是否有可能是轮状病毒性肠炎导致免疫力下降继发的肺炎呢？
三、教训
1、不注重查体：入院时没有评估呼吸是否急促、没有检查肝是否大？
2、入院没有拍片错过第一时间诊断？
3、没有菌培养缺少细菌学资料
分析：
人体有五个肺叶，其中右肺三个、左肺两个，大叶性肺炎是某个肺叶整个发生病变，病变主要累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。发病年龄:7~10岁为儿童大叶性肺炎的发病高峰年龄; 大叶性肺炎(诊断符合)发病人群主要为集体生活的儿童, 3岁婴幼儿少有报道. 近年儿童大叶性肺炎的发病呈迅速增加局势，且婴幼儿发病人数及比例亦明显增加。
起病较隐匿，常缺少成人大叶性肺炎的寒颤、胸痛及咳铁锈色痰等典型表现，尤其是婴幼儿。年长儿起病时可以只有发热，或者只有咳嗽，双肺听诊未闻及干湿性啰音，婴幼儿起病时可以只表现为呼吸急促，咳嗽及发热均不明显，双肺听诊呼吸音对称。医生要严密观察患儿临床表现，仔细进行体格检查，对于不同年龄阶段的患儿要区别对待，对于以咳嗽、发热为主要表现的年长儿及以呼吸急促为表现的婴幼儿，无论肺部是否有罗音以及双侧呼吸音是否对称，都要考虑到大叶性肺炎的可能性，及时作相关检查以明确诊断。婴幼儿大叶性肺炎极少合并支原体感染，一般不需加用阿奇霉素;婴幼儿大叶性肺炎较往年明显增多，且病情较重，极易合并多脏器功能不全;婴幼儿大叶性肺炎感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，大叶性肺炎疗程一般为14d～21d.胸部CT完全吸收不是停药的标准。
作者: xmhxwsy033    时间: 2013-3-11 19:28
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
建议血培养，根据培养考虑用抗生素，也要排除一下伤寒
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此消息发自android版爱爱医
作者: 天才007    时间: 2013-3-13 20:50
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
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    社区医生学习中，谢谢
作者: 贺兰雪    时间: 2013-3-26 21:10
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
1岁半娃娃发热39摄氏度，心律110次/分，不会吧。
作者: 杏林-唐古拉    时间: 2013-10-31 23:21
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
发热，肝大，白细胞升高，<!--HAODF:8:pinxue-->贫血<!--HAODF:/8:pinxue-->，肺部<!--HAODF:8:ganran-->感染<!--HAODF:/8:ganran-->，应排除血液系统疾病，另加强抗感染，抗败血症
作者: lirongping    时间: 2013-11-23 11:32
标题: 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）
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患儿18月男性幼儿，治疗第4天发现肝大，肋下3CM 是什么原因，感染引起的败血症还是补液太多太快诱发肺水肿、心衰，有未处理，有用利尿药及西地兰吗，就抗感染吗，患儿腹泻治疗时用了抗生素吗，幼儿大叶性<!--HAODF:8:feiyan-->肺炎<!--HAODF:/8:feiyan-->很少，肺炎会不会是肠道菌群失调，条件治病菌感染，另外患儿HB:64g,<!--HAODF:8:pinxue-->贫血<!--HAODF:/8:pinxue-->需进一步查因



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