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标题: 新的住院病历首页中的一点疑问 [打印本页]

作者: fresh 时间: 2013-2-6 21:06
标题: 新的住院病历首页中的一点疑问
春节到了，祝大家春节愉快。讨论点轻松但又很实用的非专业问题。
关于“入院病情”
文件中这样说的
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

举几个例子大家讨论一下
1以“乳腺肿物”入院，自述既往体健。入院诊断：乳腺肿物。入院后行彩超检查查出胆囊结石，乳腺肿物手术病理为纤维腺瘤。
出院诊断1乳腺纤维腺瘤2胆囊结石。对于“胆囊结石”这个诊断应打几。好像1，2，3都不符合，而4比较明确指住院期间新发生的
，而胆囊结石显然不是住院后新长的。入院时可能就存在。大家针对这种情况都是如何处理的

作者: 快乐肥肥 时间: 2013-2-20 22:59
我感觉3吧，

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