一般情况:患者男性 ,年龄29
代主诉:外伤后昏迷2小时余
现病史:患者骑摩托车带人与一辆大卡车撞伤,伤后患者当即昏迷、约10分钟后,开始乱蹬腿,但呼之不应,鼻腔流血水,右耳流血。急诊接入我院。
头颅CT:双侧脑室大,右颞叶脑挫裂伤,硬膜外血肿,右颞骨骨折,左枕脑挫裂伤,右脑室受压,气颅。伤后患者无呕吐及四肢抽搐等。
既往史:家人感觉小儿头大,未引起重视,小孩智力较同龄儿差,无头痛头晕,未结婚。
查体:烦躁,方颅畸形,头颅较大,浅昏迷状态,GCS评分5分。T:37.2C R:22次/分 P:102次/分 Bp:150/90mmHg,右侧颞枕部有一3×4c㎡头皮下血肿,左枕结节出头皮擦伤,其上有一约1cm长不规则挫伤口、有少量血性渗出。双侧瞳孔不等大不等圆左约2.5mm,对光反射均迟钝,右约4.0mm,对光反射消失,刺痛过伸,四肢肌张力正常,右侧锥体束征阳性。
辅助检查:头颅CT:见下图
个人分析:车祸致伤、受伤机制初步考虑为减速伤所致。
初步诊断:急性重型内开放性颅脑损伤
1、右侧颞叶脑挫裂伤
2、右侧颞叶硬膜外血肿
3、左枕叶脑挫裂伤
4、脑积水
5、气颅
6、头皮挫裂伤
诊疗经过:入院后,查CT,手术指征充分,右侧瞳孔扩大,给予甘露醇脱水,瞳孔回缩,鉴于左侧枕叶脑挫裂伤,约2小时后复查CT,见左侧出血未见增大,术前决定清除右侧硬膜外血肿,颞骨粉碎性骨折,清除血肿后脑压不高,感觉脑压缓慢增高,硬膜下积液多,探查硬膜下,脑脊液为血性,压力较高,冲洗后,人工硬膜减张缝合,彻底止血,当时考虑到可能对侧血肿增大,但清除后右侧压力不是特别高,决定还纳骨瓣,颅骨锁固定,硬膜外留置密闭引流管。术后约10个小时后,病人烦躁,呕吐一次,急查CT,手术部位未再出血,发现左枕脑挫裂血肿未增加,左枕出现硬膜外血肿,约40ml,脑室受压,达到手术清除指正,给家属讲需要二次手术(当时术前已经交代过),家属有些犹豫,24小时后再复查,血肿未在增加,做好家属思想工作,手术中未见枕骨骨折,清除后还纳骨瓣。手术后第二天,病人清醒。
讨论:
1、病人左枕叶硬膜外血肿发生的可能机制
2、如果是你,你当时是立即探查对侧还是和我想的一样,因为我们没有术中CT条件。
3、脑积水是建议手术还是不手术,如果手术,什么时间做最好。
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