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标题: 右侧自发性脑出血一例，到底是高血压脑出血还是动脉瘤破裂出血？ [打印本页]

作者: kdwk2006 时间: 2012-6-26 21:58
标题: 右侧自发性脑出血一例，到底是高血压脑出血还是动脉瘤破裂出血？
本帖最后由 kdwk2006 于 2012-6-26 22:14 编辑

　一般情况：患者男性，49岁。主诉：突发头痛、左侧肢体活动受限2小时。

　现病史：缘于入院前2小时患者做家务时突发头部胀痛，左侧肢体无力，摔倒在地，无意识障碍、恶心呕吐、失语、抽搐、二便失禁等史，尤其朋友发现后扶起，经休息并进少量饮食后无明显缓解，急送我院，***途中出现言语不清，***后急诊给予头颅CT检查时非喷射性呕吐一次，呕吐物为夜间饮食，CT结果提示右侧基底节区脑内血肿，急收入院治疗。发病来无昏迷、抽搐、二便失禁史。

既往史：既往高血压病10余年，具体血压水平不详，平素口服“依那普利、阿司匹林”等药物，血压控制水平不详。否认糖尿病、冠心病等病史，无慢性头痛病史，否认肿瘤病史。

　查体：BP:165/113mmHg，意识模糊，呼唤睁眼，言语不清，对答尚切题，不完全遵瞩动作。头颅无畸形，双侧额纹对称，右侧上睑下垂，右眼向右侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，右眼眼球运动受限，视力及视野检查不配合，耳鼻口未见异常，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸舌居中，颈软无抵抗，心肺腹未见异常。四肢无畸形，各关节被动活动无受限。左侧下肢肌力Ⅱ级，左上肢肌力0级，左侧肢体肌张力低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。

　辅助检查：见下图

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　初步诊断：1.右侧自发性脑出血 a.动脉瘤破裂出血?b.脑血管畸形破裂出血?；2.高血压病Ⅲ级极高危组。

　诊疗经过：入院后给予重症监护、止血、降颅压、抑酸、神经营养及补液等治疗，病情尚平稳，分别于发病后3小时、13.5小时复查头颅CT，提示脑内血肿量较入院时无明显变化。拟急性期后行DSA明确诊断。

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　讨论：

　1.根据急性起病、局灶性神经损害症状与体征、头颅CT表现脑内血肿等诊断右侧自发性脑出血明确，关于病因诊断，根据患者既往有高血压病史10余年，入院时血压高达165/113mmHg，头颅CT提示血肿基本位于基底节区，第一印象总不能把此病因排除，但患者49岁，是动脉瘤破裂出血高发年龄，头颅CT显示右侧脑内血肿与右侧外侧裂关系密切，似乎血肿就位于侧裂内，只是血肿长轴伸入基底节区，对基底节造成压迫，故又高度怀疑是不是动脉瘤破裂出血？如果是动脉瘤破裂出血的话，怎么没有形成典型的蛛网膜下腔出血？难不成是血肿局限于外侧裂局部？仔细阅片发现右侧CPA区至右侧后床突后方见有一类圆形等密度影，病变or基底动脉显影？

　2.从以上分析看，DSA是必须的，目前患者已发病24小时，意识状态及生命体征较平稳，较入院时没有明显变化，那么患者现在的状况能不能行DSA检查？DSA会不会增加再出血的风险？我们医院没有DSA设备，需到外院进行这项检查。

作者: qsir 时间: 2012-6-27 01:15
根据我上周一病人：血肿形状及用药史…了解凝血功能情况

作者: liangsuoqu 时间: 2012-6-27 10:49
脑血管畸形致这种出血的可能性较大

作者: nsyywlt 时间: 2012-6-27 21:19
考虑动脉瘤可能性大，可以急诊CTA检查

作者: dbxwj 时间: 2012-6-27 21:50
右侧动眼神经受损，考虑动脉瘤可能性大，可以急诊CTA初步检查

作者: tkj425 时间: 2012-6-27 22:34
考虑动脉瘤可能性较大，可先行CTA初步筛查

作者: kdwk2006 时间: 2012-6-28 21:20
本帖最后由 kdwk2006 于 2012-6-28 21:28 编辑

到目前为止，患者病情基本平稳，意识状态稳定，处于嗜睡状态，能唤醒，对答正确，言语欠流利，面瘫同前，双瞳孔等大正圆，直径2.0mm，光反射灵敏，伸舌居中，颈软无抵抗，左上肢肌力Ⅰ[sup]+[/sup]级，左下肢肌力Ⅱ[sup]+[/sup]级，双侧巴氏征阴性。复查头颅ＣＴ提示原血肿量无明显变化，无新发病变。今天上午患者家属（患者妻子）才从原籍江苏赶来本医院，向其交代病情、目前治疗方案及进一步行DSA及ＣＴＡ检查的必要性，家属竟然拒绝检查，表示待病情允许后回原籍治疗。哎，没有办法！看来又是一个悬案了！

作者: 不是阿飞 时间: 2012-6-29 16:33
考虑为动脉瘤破裂出血可能性较大
楼上各位分析已经很多了，我来出个偏门的
1、发病时没明显的诱因导致血压急剧升高
2‘发病时间，高血压脑出血的时间多集中在凌晨4-7点，下午5-7点左右（没明确的医学证明哦，只是自己的观点）

作者: kdwk2006 时间: 2012-7-7 19:46
病人目前还在住院中，仍不同意行DSA或CTA。病情平稳，意识状态及生命体征稳定，左侧肢体肌力较前好转，上肢肌力2级，下肢肌力3级。

作者: kdwk2006 时间: 2012-7-13 12:50
今日患者出院回原籍江苏，已留家属电话，待日后随访及了解回籍后诊治情况！

作者: backbone818 时间: 2012-7-17 21:35
高血压脑出血。动脉瘤的话应该是蛛血明显。

作者: kdwk2006 时间: 2012-8-18 10:24
昨天电话回访了患者，说是恢复不错，后来又问了在当地诊治情况，说是做了CTA+**，央求家属把图片照下来发过来了，照的欠清晰，上图，大家看看有什么问题？
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作者: lzch0622 时间: 2012-8-19 14:19
根据出血部位及临床表现，还是动脉瘤可能性大些。家属若不做DSA，可以暂行CTA或MRA。确定下一步治疗方法。
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此消息发自android版爱爱医

作者: zhangzhengda 时间: 2012-8-19 15:16
根据头颅CT的部位，最大的可能还是高血压性的。我收过十几个人，都是这样的，有高血压史的人血管弹性大、脆性高，发病不一定有明显诱因。动脉瘤的话应该是沿脑主要动脉血管走行的地方。当然有穿支动脉经过基底节区，但部位应该靠近丘脑及苍白球附近，且血管较细。如果是血管畸形的话，一般头颅CT会看到密度不等的血管团块影的-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

作者: lava 时间: 2012-8-23 21:04
很好的东西，谢谢分享，下来看看！

作者: 单眼皮蜗牛 时间: 2012-8-24 19:44
应该是高血压脑出血，经常收到这样的病人，从手术中可以发现这个情况。

如果是动脉瘤的话，那会有蛛血的情况，而且病人会出现颅内压增高的情况。。

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