2010年3月20日 副主任医师查房记录
今晨副主任医师查房，详细询问病史、仔细查体后总结如下
一 病史特点
1、患者男性，岁，务农，发病急，病程长。
2、既往有 xx 病史，本次发病因“ "入院。主要表现为xx,加重及缓解因素，治疗经过，伴随症状
3、查体：阳性体征
4、辅助检查：阳性检查及有鉴别意义的阴性结果
二诊断 及鉴别
综上所述，1. 目前诊断：（1）xx病，依据：1、。2、主要表现。3、查体：4、辅助检查：（2）xxx病 依据：1、。2、主要表现。3、查体：4、辅助检查：
2. 鉴别诊断：有xx特征需想到本病可能。但目前有无更多本病相关体征，但既往病史，支（不支）持，必要时可作进一步检查明确。
三治疗，护理及预后
处理：1.针对目前的诊断，已给予XXX治疗，还需完善XX检查，加用XX治疗，择日手术（<!--HAODF:8:hualiao-->化疗<!--HAODF:/8:hualiao-->），及其他对症、支持治疗。。待结果回报后酌情调整治疗。密切观察HR、R、BP、SPO2变化。
2. 如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。
3. 目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之，科里意见要统一，书写时可适当模糊些。
住院医师：
副主任医师：
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