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标题: 请求各位老师指导治疗 [打印本页]

作者: 逍遥的蚂蚁 时间: 2012-5-21 13:56
标题: 请求各位老师指导治疗

患者彭XX,男，56岁，因“开颅术后乏力、头晕3月，加重伴呼吸困难5天”入院。

患者于3月前，在就餐饮酒中，突然出现左侧肢体活动障碍，并伴昏迷、呼之不应，家人将其急送到我院就诊，门诊诊为“高血压脑病.脑出血可能？”。随后将其转到州医院诊治，行头颅CT检查后，诊为“颅脑大面积出血”，随即行“开颅术”治疗，经治疗后，患者病情平稳出院，回家休养。但停止治疗后，患者随即出现乏力、头晕，时轻时重，近5天来，患者自觉上述症状加重，时感呼吸困难，于今日到我院诊治，门诊以“脑出血开颅术后”收住院治疗。病程中无剧烈头痛、抽搐、恶心、呕吐：亦无心悸、胸闷、心前区压榨痛、大汗淋漓、濒死感等症状。自病后，瘫痪卧床，精神差，饮食量下降。体重明显减轻。

查体：T 37·2℃，P 98次／分，R 24次／分，BP 170／100 mmHg。急性危重病容、神情淡漠、嗜睡、言语含糊、体型消瘦、抬入病房。全身浅表淋巴结无肿大。头颅右侧凹陷畸形。双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约4mm，左眼对光反射存
。口唇无发绀，左侧口角歪斜。颈部抵抗，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许细湿性啰音。心律98次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，亦无包块，肝、脾未触及，肝区、肾区无叩痛、压痛，无移动性浊音和振水音。脊柱、四肢无畸形。左侧肢体肌力1级，肌张力亢进，肢体痛、温、触觉减退，右侧肢体肌力2级，肌张力亢进。Babinski 征（+）、0ppenheim 征（+）、Gordon征（+）、Chaddock征（+）。 Kernlig征（—）、Brudzinski征（—）。入院后诊为：1、脑出血开颅术后。2、脑出血后遗症期。3、原发性高血压3级，极高危组。

治疗计划：1、防感染、保持生命征平稳。2、降血压、保持血压正常平稳。3、活血化瘀、改善脑功能，对症、支持治疗。4、完善相关检查。4、必要时转上级医院诊治。

RP：1、Inj.5%GS 250ml

头孢噻肟钠针 3g

Sig.Iv 60 gtt/min Qd

2、Inj.5%GS 250ml

冠心宁针 10ml

Sig.Iv 60 gtt/min Qd

3、Inj.5%GS 250ml

吡拉西坦针 8g

Sig.Iv 60 gtt/min Qd

4、Inj.18—AA 250ml

Sig.Iv 60 gtt/min Qd

卡托普利 37.5mg p.O b.i.d

复方利血平片2# p.O b.i.d

内科护理常规Ⅰ级

持续低流量吸氧

半流质饮食

经治疗5天后，患者病情无明显好转进行性加重，目前T 37·5℃，P 105次／分，R 24次／分，BP 150-160/100-110mmHg，仍处于嗜睡状态，精神极差，饮食量少。咳嗽多、口痰难咳出。时伴有深大呼吸。

我们是乡镇卫生院，卫生医疗条件极差，缺医少药，无法查常规、电解质等辅助检查，离县城有4小时的山路，患者家属不愿意转院治疗，我们治疗很困难，请各位老师给予帮助，指导治疗。

。

作者: 每天一根火 时间: 2012-5-29 21:58
1、头颅CT检查后，诊为：颅脑大面积出血，部位在哪？3级高血压诊断是否准确？
2、患者电解质等生化检查及血常规、心电图、胸片等常规检查还要做下，病人去不了可以抽血送好点的医院做，实在不行先补点钾，见尿补钾，病人不吃，750ml等渗糖水加点氨基酸，能量也不够的，水分也不够，才1000ml/24h。
3、若为卧床，要加强翻身拍背，及基础护理。
4、实在没有条件，就转院吧。

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