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标题: 组织结构分离技术cst.pdf [打印本页]

作者: zhbwxy 时间: 2012-4-14 15:15
标题: 组织结构分离技术cst.pdf
应用组织结构分离技术重建腹壁巨大缺损
陈双张育超王亮江志鹏中山大学附属孙逸仙纪念医院胃肠外科广州510120
摘　　要：本文详细描述了腹壁中间缺损采用组织分离技术修补和重建的方法。分析了组织结构分离技术的解剖基础、手术原理、适应证及操作时的注意事项，并结合临床应用体会进行了讨论。
组织结构分离技术(component separation technique，CST) 可上溯至1985年或更早的时间?，经过近二十多年的临床实践，这一技术的优点更为突出，方法亦愈加成熟。今天，若以词汇“Component Separation Technique and Hernia or Abdominal Wall Defects”在PubMed网页上进行搜索，即有上千篇文献列出，而且以近几年的居多，说明这一技术在腹壁缺损修补与重建中起到了越来越重要的作用。然而，国内在此方面仍缺乏认识，相应工作还鲜有报道。为此，本文就CST这一技术的相关解剖基础、手术原理、适应证及操作时的注意事项进行如下阐述，并结合我们的实际操作进行简要的讨论。一、解剖学基础前腹壁最重要的成分是肌肉和筋膜，就肌肉而言即为两条纵行的腹直肌和其外侧的三层扁平肌，由浅至深依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。前腹壁肌肉之间的筋膜与腱膜融合形成三条纵行的“线”，居正中的是腹自线，两侧的分别为半月线。在半月线的浅层中并没有神经和血管的穿行。

作者: zhbwxy 时间: 2012-4-14 15:15
组织成分分离技术在切口疝修补中的应用
张小桥
[根据相关法规进行屏蔽]总医院普通外科，济南，250031

   随着损伤控制性外科理念的普及，腹腔间室综合征等许多腹部外科危重病人得以存活，但此类病人在抢救性的腹腔开放治疗后往往存在着巨大的腹壁缺损，因此后期的确定性治疗对于病人的生活质量、减少相关并发症有重要的意义。近年来人工合成补片的应用显著改善了切口疝、特别是巨大切口疝的治疗效果，补片修补已经成为切口疝手术的第一选择。但补片的应用也伴随着费用较高和植入后的排异、挛缩等问题，在手术区域有污染可能等特殊情况下人工合成材料的应用还存在着禁忌或争议。此时，采用自体组织的修补方法就具有一定的优势，腹壁组织成分分离技术（component separation technique, CST）便是其中应用较为广泛的一种。
   CST最早由Ramirez等在1990年提出。作者通过10例新鲜尸体解剖证实腹外斜肌、腹内斜肌间存在一相对无血管平面、腹直肌连同前鞘的复合体自后鞘分离后在腰部可以向中线推进10厘米左右，因此，通过腹壁诸层肌肉的分离就能够显著提高腹壁各层的移动度，从而显著增加腹壁面积。作者运用这一方法修复了大小从4×4 到 18×35 cm 的11例腹壁缺损。这一结果证实，巨大腹壁缺损可以通过这种腹壁成分的功能性移动来修复，而不必诉诸于游离肌皮瓣的远距离转移。
CST主要操作包括：将皮肤和皮下组织自腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜表面分离至腹直肌鞘外缘约5cm处。距腹直肌外侧缘1-2cm切开腹外斜肌腱膜，此时能够显露出脂肪组织是切开部位正确的标志，然后纵行切开腹外斜肌全长，切开范围应向头侧延伸7-10cm以充分切开腹外斜肌的肌性部分，以便上腹部的腹直肌能够最大限度地向内侧移动。随后，在腹外斜肌和腹内斜肌间的无血管平面分离腹外斜肌至腋中线，以减少两层肌肉间纤维连结对腹直肌移动的阻碍。至此，单侧的腹直肌能够向内侧推进的距离在上腹部可达3-5cm，在腰围处7-10cm、下腹部1-3cm。在此基础上，靠近中线切开腹直肌后鞘全长并将其同腹直肌分离能够进一步增加2-4cm的活动度，因此应用这一技术最大能够修补腰围平面28cm的腹壁缺损。手术过程中要注意保护支配腹肌的神经血管束以及腹内斜肌以免导致腹壁破损或者去神经支配。
   自1990年Ramirez提出这一技术以来的20年时间内，许多作者将这一技术用于巨大腹壁切口疝的修补。迄今为止约有26位作者报告了这一技术的应用结果，但大多数均为回顾性分析，仅有1项前瞻性的随机对照研究。25个回顾性分析共包括845名病人，其中480人单纯应用CST技术，另外269人则在CST基础上应用人工补片以确保腹壁的无张力修复。手术方式除少数作者采用腔镜技术外，以开放手术和经典的CST技术为主，部分作者进行了某些改进。由于手术操作范围广泛，伤口相关并发症成为最主要的并发症，其发生率在4%～50%不等。而关于治疗效果，短期随访（5年以内）结果表明这一技术的复发率约为11%（95/845，0%～32%），大多数复发疝位于上腹部、大多较小，对病人生活质量影响不大，因而多数不需要再次手术处理。2007年de Vries Reilingh TS等通过一项随机、对照的临床试验对CST技术和人工补片在巨大中线疝修补中的应用进行对比。该研究共包含37名巨大切口疝病人，分别采用CST技术或者应用聚四氟乙烯补片（PTFE）进行修补。结果表明两组切口并发症发生率无明显差异，但在补片组有7人因感染而手术取出补片，其再手术率明显高于CST组；两组病人手术后复发率相当。CST组的平均复发时间在术后7个月左右（0.5～12个月），明显短于补片组的22个月（6～36个月），但CST组的复发病例均位于上腹部中线上，较小且无症状，仅两例病人需要再次手术修复，大多数病人对功能和外观非常满意。因此作者认为对巨大的中线处切口疝而言，CST技术较之应用聚四氟乙烯补片修补更为优越。但2008年Harake等对一组较大病例的回顾性分析表明，和单纯的CST相比，在CST基础上将人工补片放置于筋膜缺损边缘深面（underlay）的病例组具有更低的切口相关并发症发生率，复发率也远较单纯CST为低，据此作者认为在CST的基础上联合应用人工补片能进一步减少张力并为腹壁组织提供更为有力的支撑，从而进一步减少并发症和复发率。
   总之，作为一种主要通过自体组织来修补巨大腹部切口疝的技术，CST有着较为理想的手术效果，在创面污染严重等特殊情况下可以作为首选的手术方式，而联合应用人工补片有望进一步改善这一技术的治疗效果，同时，也还需要更多更为科学的临床试验来进一步判断这一技术的应用价值。

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