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标题: 颅底骨折耳鼻口大量出血病人是否行颅内血肿清除手术？ [打印本页]

作者: 汤圆妈妈308 时间: 2012-3-26 19:01
标题: 颅底骨折耳鼻口大量出血病人是否行颅内血肿清除手术？
请教各位战友：    半年来我碰到两例颅底骨折耳鼻口大量出血病人，同时因为颅内血肿形成脑疝不得不行颅内血肿清除术，均死在手术台上，非常懊恼，思索又不得其法，请各位战友指导。
   例一：男性，62岁，，否认基础疾病史，因“车祸致昏迷一小时”***急诊，鼻口一直流血，量不能估计。目测比平时我们保守一下均能止住的颅底骨折出血量要多得多。查体：昏迷，GCS评分3分，左瞳孔0.6，由瞳孔0.3，光反射消失。血压141/82mmHg ，心律90次每分钟  呼吸20次每分钟。为防止窒息，快速气管插管，气管内吸出血量不多。血常规：血红蛋白 130g/L，红细胞压积30%。头颅CT示“左额颞顶硬膜下血肿  脑肿胀中线严重偏移基底池消失”。胸腔CT 骨盆摄片腹部超声排除其余系统器官损伤。有手术指征，快速术前准备，予行颅内血肿清除术及减压术。术前准备时麻醉时鼻口一直流血不止，时间长，估计量多。
   尚未行手术，患者血压渐渐下降，与快速补液输血，血压略回升。切开头皮，切头皮时患者头皮出血多，估计凝血功能极差(术前检正常），颅骨尚未钻孔，血压不能测出，患者心跳停止。手术停止，患者心肺复苏不成功死亡。
   我自己考虑患者系失血性休克死亡。

      例二：男性，73岁，亦否认基础疾病史，因“车祸致昏迷一小时半”***急诊，鼻口一直流血，量不能估计，感觉非常多。查体：昏迷，GCS评分3分，左瞳孔0.6，由瞳孔0.5，光反射消失。血压151/80mmHg ，心律110次每分钟  呼吸20次每分钟。为防止窒息，快速气管插管，气管内吸出血量不多。血常规：血红蛋白 106g/L，红细胞压积27%。头颅CT示“左额颞顶硬膜下血肿  后颅窝血肿  四脑室消失基底池消失”。胸腔CT 骨盆摄片腹部超声排除其余系统器官损伤。有手术指征，快速术前准备，拟行做额颞顶血肿清除术及减压术  情况允许再后颅窝探查血肿清除术。术前准备时麻醉时鼻口一直流血不止，时间长，估计量多。
   吸取教训，手术没有开始，即开始大量输血，大量备血。一切开头皮，骨折线延伸向皮瓣外枕部，骨折线出血不止，用骨蜡填塞无效。患者血压渐渐下降，与快速补液输血。手术未完成，血压不能测出，患者心跳停止。手术停止，患者心肺复苏不成功死亡。
   我考虑：患者系失血性休克死亡 1.颅底骨折持续不断出血  2手术创口大量出血。

   患者颅底骨折大量出血，我考虑1.一般的骨折出血  2中颅底骨折致颈内动脉海绵窦等出血  可能。如果有技术条件和病人情况允许当然可以先行血管造影  必要时栓塞。  问题是1 基层医院没有这样的检查和治疗条件  2即使有脑疝的病人也不允许你有时间去这样检查。

   碰到这样的病人怎么办？去不去手术？甚至如果不去手术，病人也可能失血性休克死亡，怎么治疗？请教各位大侠！

作者: 田琪 时间: 2012-3-26 19:59
有指针的病人就应该做手术，大量耳鼻口腔流血病人是挺危险的。

作者: kdwk2006 时间: 2012-3-26 20:51
　　颅脑损伤病人发生鼻腔大量出血的情况不在少数，处理起来有时候挺矛盾的。一般讲鼻腔出血多伴有颅底骨折、脑脊液漏，大多数病人均能自行停止出血，少数病人则出血不止。我们也曾经碰倒过不少这样的病人，一开始也挺茫然，不知所措。按耳鼻喉科对付鼻腔大量出血的做法就是鼻腔填塞止血，但有颅底骨折了就有顾虑了，因为颅底骨折病人是禁止行鼻腔填塞的，颅内感染是后顾之忧，后来实在没办法，总不能看着出血不管吧，有血不止也是禁忌啊，所以我没就借鉴耳鼻喉科的做法作鼻腔油纱条填塞止血，血止住后尽早拔除纱条以免发生颅内感染。
　　以上只是抛砖引玉，不知大家有什么更宝贵的经验供大家借鉴。

作者: 汤圆妈妈308 时间: 2012-3-26 22:29
斑竹：那你说的颅底骨折的出血太小儿科了。我碰到的鼻口出血我耳朵里用凡士林纱条，鼻腔里用导尿管（插入注气外拉打结）口腔里填塞纱条。血还往气管里走（虽然气管里有气囊充足气）。耳道口腔的纱条马上就渗透，血又快速滴滴答答外流。这个时候哪里管感染不感染呀。
碰到这种病人手术不？据我估计这两个病人***是时间还短，所以血色素正常，我预计不去手术，也会失血性休克死亡。如果不去手术是他自己出血死的，我可以告诉家属这个血没有办法止，但是有手术指针不去做又不对。如果去手术，还以为是手术做死的。怎么办？

作者: jiangnan526 时间: 2012-3-27 14:29
鼻腔油纱条填塞止血，积极抗休克治疗，畅通呼吸道，生命体征稳定后再行手术治疗

作者: 汤圆妈妈308 时间: 2012-3-27 22:32
“鼻腔油纱条填塞止血，积极抗休克治疗，畅通呼吸道，生命体征稳定后再行手术治疗”
1.脑疝能等吗？
2.***时时间还短，没有休克。等到麻醉打好或者术中可能颅底骨折出血就导致休克了。而颅底骨折纱条填塞根本没有用。

作者: hj815 时间: 2012-3-29 00:57
回复 1# 汤圆妈妈308

感觉楼主遇到的两个病人术前病情就极其危重，格拉斯哥评分3~4分合并脑疝形成。不开颅也差不多要挂啊，死亡原因可能是多种，关键是向家属告知清楚没有

作者: sharp1900b 时间: 2012-3-29 18:57
关注中。现在的医疗环境，既不要让病人家属告你不作为，又不要让病人死在手术台上。对于这样的颅底骨折引起的大量口鼻出血大家都说说又什么高招？

作者: kdwk2006 时间: 2012-3-30 19:24
我说的是不全！最凶残、后果最严重的我认为是颈内动脉损伤，当然我没有碰到过。如果颅脑损伤有急诊手术指征，在处理鼻腔出血、休克的同时积极准备手术，我觉得是没什么问题的，不过现在的医疗环境也在左右大家的思路。还是请大家多指教。

作者: 汤圆妈妈308 时间: 2012-3-30 22:15
我第二个病例术前检查血色素差不多正常血压脉搏也正常。我术前前就开始预防性输血了。术中头偏向一侧 麻醉师观察口鼻腔出血比开颅处多最后血压下降没有办法。

作者: fzz_23 时间: 2012-4-2 21:20
现在医院取血好紧张，不知大家是否有同感

作者: 神经病人无烦恼 时间: 2012-7-26 00:44
没办法，基层医院，只能推立止血和填塞了。堵不住，就死。关键是谈话谈好，别引火烧身。
希望楼主把病人照片和检查的片子贴出来，大家一起学习下。
我以前遇到过一个小伙子，车祸前一天去乡镇偷了一辆踏板摩托，8、9千吧，失主报案了，第二天失主带着孩子老婆来市区给孩子看病，回家的途中，突然想起来药还在诊所里没拿走，突然转向，后面一个踏板摩托“嗵”的一声撞了上去，惯性因素摔出去很远，撞上路边的花坛隔离带，吓得那人赶紧报警，在看伤者情况的时候，发现地上的摩托车是自己的，交警来后，把病人送到我们医院，我见到病人的时候，耳朵里汹涌流血，想尽各种办法也止不住，20分钟就死了。可能是颅底骨折划破动脉引起的。填塞，输血，多次静推立止血，均未能止住出血，关键是没有家属，我们基层医院也不具备颅底手术的条件，所以，死亡是必然结局。当听说死者就是前一天在乡镇上偷盗摩托车的人时，我们连最后一点点难过情绪都消失了。

作者: 圣僧 时间: 2012-7-26 15:40
有条件的还是应该急诊造影栓塞
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作者: 马_哥 时间: 2012-7-26 17:25
gcs评分3分的开不开基本就2个结果，要不挂，要不植物人，3分的我是不敢开的，免得说说我开死的

作者: 不是阿飞 时间: 2012-7-28 02:45
我做过两年急诊科，楼主说的情况我遇到了好几例，结果都是死亡。
我和同事们也讨论过这个问题，大量的口鼻腔出血，考虑海绵窦或者矢状窦出血，不是单纯的颅底骨折那么简单的，单纯的填塞止血好象是没用的，有充足血源的情况下，建议尽快开颅止血+去骨瓣减压，还有一线生机。我们做过一例，差点救过来了，矢状窦悬吊止血已经成功了，但是还是器官衰竭死了，很纠结

作者: ZXG13526 时间: 2012-7-29 15:31
楼主提供的病例在以颅脑损伤为主要病种的基层医院是不少见的，在下认为这种病例的处理原则不是难题，关键是现在的我们在治疗时会被太多的“其他因素”左右，或许这些“其他因素”还会成为主导因素，譬如现在的医疗环境。我们之前也遇到过不少这样的病例，多考虑颅底骨折导致的颅内血管损伤所致出血，中心静脉置管快速、大量输血补液都无法纠正，九死一生，与其死在台上，不如死在台下，保护自己同时也可以减轻些患者经济压力！无奈......

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