关注老年心<!--HAODF:8:fangchan-->房颤<!--HAODF:/8:fangchan-->动患者的抗栓治疗
中国人民[根据相关法规进行屏蔽]总医院 作者：李小鹰 2012-3-20
心房颤动（房颤）是老年人最常见的心律失常，脑栓塞是其引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。我国老年房颤并发缺血性脑卒中的患病率在70岁的住院患者中为24.8％，80岁以上高达32.86％；并发脑卒中的患者30 d病死率高达24％，且幸存者多遗留有身体残疾。因此，在老年房颤患者进行规范化抗栓治疗，积极防止脑栓塞，是减少致死致残率的关键措施。2011年，中华医学会老年医学专业委员会制定了我国首个《老年人心房颤动诊治中国专家建议》（中华老年医学杂志2011；11：894-908），在卒中风险评估、室率与节律控制药物治疗方法、抗栓治疗方法等多个方面均体现了老年患者的特点。现将有关“老年房颤抗栓治疗”部分主要内容简介如下。
1、老年房颤脑卒中与出血的危险分层方法
1.1老年房颤患者继发脑卒中风险评估
2008年ACCP 8推荐的房颤导致脑卒中的危险分层：高危患者——脑卒中/TIA史，二尖瓣狭窄/人工心脏瓣膜，体循环血栓栓塞史（或有2项危险因素）；中危患者——有1项危险因素；低危患者——无危险因素。危险因素指：年龄≥75岁，高血压，糖尿病，中重度收缩功能不全或心力衰竭。
2006年ACC/AHA/ESC推荐采用CHADS2评分对房颤患者进行脑卒中危险分层62：心力衰竭、高血压、年龄﹥75岁、糖尿病各1分，脑血管意外或短暂性脑缺血发病史为2分。评分0分为低危，1分为中危，≥2分为高危。未予抗凝治疗的房颤患者，CHADS2评分为0分者年卒中发病率为1.9％，1分为2.8％，2分为4.0％，3分为5.9％，4分为8.5％，5分为12.5％/年，6分为18.2％/年。
因CHADS2未包括所有已知的卒中危险因素, 2010年ESC更新的房颤指南53推荐采用新的CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策略。新评分系统将CHADS2评分中5项因素归为“主要危险因素”，并将年龄≥75岁由1分改为2分；同时增加了血管疾病（V：心肌梗死病史、外周动脉疾病或主动脉斑块）、年龄（A：65～74岁）、性别（Sc：女性）等3个危险因素作为“临床相关的非主要危险因素”，每项1分，最高积9分；CHA2DS2-VASc评分为0分者年卒中发病率为0％，2分为1.3％，4分为4.0％，6分为9.8％53。
结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADS2具有简单易行、操作性强的优点。本建议推荐在老年房颤患者中应用CHADS2评分方法。
1.2老年房颤患者出血风险评估
高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝出血的***危险因素。出血的并发症最常出现在治疗的前3个月内，严重出血的***危险因素有：年龄﹥65岁、脑卒中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐﹥132.6umol/L）和严重贫血（红细胞压积﹤30％）。无危险因素的患者（低危）12个月内大出血的发生率为1％，而危险因素≥3的高危患者出血发生率为30％。
2010ESC的房颤治疗指南推荐应用HAS-BLED评分对房颤患者进行出血风险评估（见表1），总计9分，≥3分为出血高危患者。
表1. HAS-BLED 评分 | ||
字母代号 | 临床疾病 | 评分 |
Hypertension | 高血压SBP﹥160 mmHg | 1 |
Abnormal renal and liver Function | 肝（肝酶3倍、胆红素2倍以上）、肾（肌酐≥200 μmol/L）功能不全 | 各1分 |
Stroke | 卒中史 | 1 |
Bleeding | 出血史（先前出血、出血体质、贫血等） | 1 |
Labile INRs | 不稳定INR(不达标时间超过60％) | 1 |
Elderly | 年龄＞65岁 | 1 |
Drugs or alcohol | 同时应用抗血小板药物、非甾类消炎药或酗酒 | 各1分 |
2老年房颤患者的抗栓治疗
2.1房颤患者抗栓治疗方法的选择
老年房颤患者应根据卒中风险分层和出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案（表2）：
表2.房颤患者抗栓治疗方法
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#： 口服华法林时本建议推荐目标INR2.0-3.0(<75岁)，1.6-2.5(≥75岁)
2.2华法林的起始用药方法和注意事项：
（1）华法林每日1片（2.5或3.0mg/片），起效时间2-4天，5-7天血浓度达峰。
（2）用药前测定基础INR值。用药后第3、6、9天复查，根据INR调整华法林剂量，若连续2次INR达2.0-3.0（≥75岁，1.6-2.5），可每周测定2次，稳定1-2周后可每月测一次。
（3）华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访用药患者，密切观察出血副作用，定期监测INR并调整用药剂量。
（4）有条件者，≥75岁房颤患者首次服用华发林最好住院观察。
2.3房颤转复律前的抗凝治疗
（1）房颤持续≥48h，血流动力学不稳定（心绞痛，心肌梗死，休克，肺水肿）或因患者要求需紧急复律者，复律前应给予静脉普通肝素或低分子肝素，用药期间行复律治疗。
（2）房颤持续<48h，可静脉普通肝素负荷量80u/kg后以18u/kg维持（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复律治疗。
（3）房颤持续≥48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3周，然后行复律治疗。
（4）房颤持续≥48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝治疗同上述（2）。超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝治疗同上述（3）。
2.4复律后的抗凝治疗
复律后开始口服华法林，并继续口服4周，复律前应用肝素类药物者在INR达2.0时停用肝素类药物。以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（CHADS2评分≥2分）；复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失。
华发林用法及目标INR同上。
3老年房颤特殊人群的抗栓治疗
3.1合并冠心病患者的抗栓治疗
3.1.1长期治疗的三种方案：
单用阿司匹林： 脑卒中低中危风险（CHADS2评分<2分）者或不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林100mg/d，出血高危者（HAD-BLED评分≥3分）推荐剂量75mg/d。
单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意的抗血栓治疗。
联合用药：（1）急性冠脉综合症（ACS）患者，不论是否行PCI都应短期（1-3月）应用三联抗栓药（华法林，阿司匹林，氯吡格雷），须密切观察出血情况，病情稳定后可恢复单用华法林。（2）应用三联药物期间：目标INR同上；阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（HAD-BLED评分≥3分）可用75mg/d；若INR>2.0，尽量不加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPIs）。
3.1.2行介入治疗（PCI）时的抗栓治疗
（1）术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR 2.0-3.0，≥75岁 1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡格雷；建议首选挠动脉径路行PCI。
(2)术前应根据血栓和出血风险评估选择支架：老年房颤合并稳定冠心病患者择期PCI时应选择金属裸支架以减少术后抗栓药物联用时间；尽量避免使用药物洗脱支架，仅严格限于有可能临床获益的情况如长病变，小血管，糖尿病等。房颤伴ACS患者如为出血高危（HAS-BLED评分≥3分）也应选金属裸支架，低中危出血（HAS-BLED评分 0-2分）患者可选金属裸支架或药物洗脱支架。
(3)PCI术后的抗栓方案：根据患者的出血风险、PCI类型（择期/急诊）以及植入支架类型不同而选用不同的抗栓方案。表3是冠心病房颤需要华法林治疗的脑卒中中高危患者PCI术后抗栓治疗方案，可供参考，但须注意老年患者华发林INR范围应严格限定如前述。
| 表3. 冠心病房颤需要华法林治疗的脑卒中中高危患者PCI术后抗栓治疗方案 | |||||
| 术前出血风险＃ | PCI类型 | 支架类型 | 第一步：华法林＋双联抗血小板＊ | 第二步：华法林＋一种抗血小板＊＊ | 第三步：单用华法林维持 |
| 高出血风险 | 急诊PCI | 裸金属支架 | 1个月 | 第2月起至1年 | 长期 |
| 择期PCI | 裸金属支架 | 2-4周 | 不需 | ||
| 低-中出血风险 | 择期PCI | 裸金属支架 | 1个月 | 不需 | |
| 择期PCI | 药物洗脱支架 | 3月(sirolimus)6月(paclitaxel) | 直到一年 | ||
| 急诊PCI | 两种均可选 | 6个月 | 直到一年 | ||
| ＃出血风险评估采用HAS-BLED评分（表1），≥3分为高出血风险；≤2分为低-中出血风险；＊双联抗血小板治疗指：阿斯匹林75-100mg/d 及 氯吡格雷75mg/d；＊＊单一抗血小板治疗指：阿斯匹林75-100mg/d或 氯吡格雷75mg/d | |||||
3.2合并缺血性脑血管病的抗栓治疗
（1） 急性期的抗栓治疗：
抗血小板治疗：两项大规模随机对照研究（IST和CAST）发现阿司匹林(160-325mg/d)明显减少缺血性卒中（包括房颤患者）的卒中早期复发和死亡。因此，所有指南均推荐对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林；而接受溶栓的病人，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24h开始使用阿司匹林。对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷。对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。
抗凝治疗：抗凝在所有急性缺血性卒中（包括心源性脑栓塞）中的应用已被否定。专门针对房颤的HAEST研究未能显示低分子肝素优于阿司匹林。2007年一项荟萃分析对7个研究4,624例心源性脑栓塞病人急性期抗凝的荟萃分析显示与其他治疗对比，抗凝可稍降低7～14天的缺血卒中复发（3.0％ Vs 4.9％，P＝0.09），但明显增加症状性颅内出血的发生（2.5％ Vs 0.7％，P=0.02）, 研究终点无改善。因此对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝。
缺血性卒中患者从早期使用阿司匹林转为抗凝的时机应根据不同病人的实际情况决定，总的原则是安全面尽早转为口服抗凝药物。对于严重神经功能缺损或出血风险较高者，一般应在卒中发生2周左右之后转为抗凝较为合适；小卒中则可提前，甚至在发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝。抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血。
房颤合并TIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗。
（2）卒中后长期抗栓治疗：参见表2卒中高危患者的治疗。
3.3老年房颤患者围术期抗栓治疗
（1）口服华法林治疗的患者围术期处理：手术或有创操作前应暂停华法林，非心脏外科术前华法林停药5 d，术前应使INR<1.3，术前紧急情况下如INR>1.5可考虑小量应用维生素K11～2 mg，使INR正常。
在考虑肝素桥接治疗之前需权衡出血和卒中、血栓栓塞的风险。对于低血栓栓塞风险者，外科手术或操作前可不用肝素过渡，在充分止血的情况下，手术日当晚或次晨恢复常规剂量华法林。
机械瓣置换术后、房颤等长期服华法林的患者，如血栓风险为高危或中危，建议用肝素桥接治疗，给予治疗剂量低分子肝素皮下注射或静脉应用普通肝素，一般术前24 h给予最后一剂低分子肝素，静脉应用普通肝素的患者，术前4 h停用。
正在服用华法林需要紧急手术和介入治疗时，建议静脉或口服低剂量维生素K1 (2.5～5 mg)。输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。
（2）口服抗血小板药物患者的围术期处理
非心脏手术围术期应权衡患者发生缺血性心脏事件的风险决定抗血小板药物的应用。发生心脏事件低危的患者，术前7 d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24 h充分止血后重新用药。心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用5～10 d。
冠脉旁路移植手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用氯吡格雷5～10 d。若术前停用阿司匹林，建议冠脉旁路移植术后6～48 h重新开始用药。
（3）围术期后的长期抗栓治疗：参见表2。
4老年房颤抗栓治疗严重出血的治疗与预防
严重出血指：颅内、脊髓或腹膜后出血；或可直接导致死亡或需手术治疗；或需要输注浓缩红细胞≥2个单位；或血红蛋白浓度下降≥50g/L的出血。
严重出血的处理：严重出血或INR明显升高，需急诊手术时应快速逆转抗凝作用，除停服华法林外，立即给予VitK12.5～5.0 mg口服或缓慢静脉注射, 6h左右可终止抗凝作用，并依据情况的紧急程度补充新鲜冰冻血浆和/或凝血酶原浓缩物，必要时根据INR值重复使用，每12 h给1次VitK1。凝血障碍者静脉注射凝血酶原浓缩物、Ⅶa浓缩物可在15 min左右使INR恢复正常，但应注意有致血栓的风险。高INR的处理见表4。
应用大剂量VitK1后如需重新应用华法林，应给予低分子肝素或普通肝素桥接，直到INR达标。
表4 高INR的处理
| INR | 是否出血 | 处理 |
| 轻微延长，存在暂时性影响因素 | 无 | 华法林可不减量。 |
| <5 | 无 | 减量或停用1次，检测INR至治疗水平，继续应用适合的剂量。 |
| 5～9 | 无明显出血 | 停用1～2次，直至INR达2.0～3.0。 |
| 出血高风险 | 也可停用1次，VitK11～2.5 mg口服对需尽快逆转INR延长，VitK1≤5mg口服，24hINR仍明显延长，可予VitK11～2 mg口服。 | |
| ≥9 | 无明显出血 | 停药，VitK12～5 mg口服，24～48hINR降至期望值，如需要加用1次VitK1，INR降至治疗范围重新开始治疗。 |
| 不论升高值 | 严重出血 | 停药，VitK110 mg缓慢静脉注射，根据紧急程度加用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或Ⅶa浓缩物，INR持续升高，每12h用1次VitK1。 |
| 不论升高值 | 威胁生命的出血（如颅内出血） | 停药，用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或Ⅶa浓缩物，加用VitK110 mg缓慢静脉注射，如需要根据INR重复应用上述药物。 |
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