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标题: 两个病历，下步治疗方案 [打印本页]

作者: 雨and阳 时间: 2012-3-18 23:08
标题: 两个病历，下步治疗方案
本帖最后由雨and阳于 2012-3-20 10:34 编辑

本周接收了两个病人，均是宫颈及子宫病变的，请大家讨论一下何种治疗方案为佳

病历一：

40岁女性，因“月经紊乱2年余，**分泌物异常1年”入院。

一.病例特点

1.已婚女性，40岁，月经紊乱2年余，**分泌物异常1年。

2.患者诉2009年下半年开始出现月经紊乱，周期15-23天不等，经量较前稍有增多，持续时间无明显改变（5-7天），伴经期腹痛，且进行性加重，患者未诊治过。去年上半年开始出现**分泌物异常，量不多，但色黄，有异味，偶有外阴瘙痒。于2011年6月分别到社区中心及我院就诊，检查均发现“子宫腺肌症及宫颈病变可能”，2011-06-21于我院查宫颈TCT：ASC-US，HPV阳性，行宫颈活检：（3，6，9，12点）慢性糜烂型子宫颈炎伴（9，12点）湿疣样变，CINI级。建议其月经赶紧后***手术治疗。患者未遵嘱***治疗。月经紊乱及白带异常持续存在，故今日患者再次***就诊，门诊拟诊“子宫腺肌症、CINI级”收入院。自发病来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

3.入院查体：T36.0℃，P80次/分，R18次/分，BP110/80mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

4.专科情况：外阴发育正常，已婚已产型，**通畅，内见少许淡黄色分泌物，宫颈肥大，III度糜烂，少许接触性出血，子宫前位，子宫不规则增大如孕80天，质硬，活动度可，无压痛，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

5.辅助检查：2012-06-20我院B超示：子宫增大伴肌层回声改变（子宫肌腺症可能）。2011-06-23我院宫颈活检：（3，6，9，12点）慢性糜烂型子宫颈炎伴（9，12点）湿疣样变，CINI级。白带常规：清洁度II度，WBC+3，余项正常。

二.入院诊断及鉴别诊断：

初步诊断：1、子宫腺肌症 2、慢性宫颈炎，CNI？ 3、**炎

作者: 雨and阳 时间: 2012-3-18 23:11
本帖最后由雨and阳于 2012-3-20 10:35 编辑

病历二：
50岁妇女，因“**分泌物异常8年余”于入院。
一.病例特点
1.已婚育龄女性，50岁，**分泌物异常8年余。
2.患者自诉2004年下半年开始出现**分泌物异常，量不多，但色黄，偶带有血丝，常带有异味，偶有外阴瘙痒，无腹痛，无异常**出血，曾到外院行宫颈物理治疗。之后症状好转。2008年再次出现**分泌物异常，有异味，常带血丝，同房后有**流血现象，但量不多，可自行停止。曾多次门诊对症治疗，症状有好转，但易反复。2012-02-05到我院就诊，检查发现宫颈病变（肥大、糜烂），查HPV13-DNA为阳性，宫颈TCT示：ASC-US，予行宫颈活检，今日患者持宫颈活检结果（慢性子宫颈炎伴CIN3级，12点累及腺体）再次来复诊，门诊拟诊“CIN3级”收入院。病期精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
3.2008年开始出现痛经，检查发现“子宫腺肌症？”，经期予药物口服，痛经症状控制，否认外伤、手术及输血史，对青霉素过敏，表现为畏寒发抖。孕2产2，1983年、1988年孕足月分别各顺产一子一女，现健在。否认人工流产史。
4.入院查体：T36.2℃，P92次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：外阴发育正常，已婚已产型，外阴、**可见散在粟米大小的丘疹，无破溃，**通畅，内见少许淡红色分泌物，宫颈肥大，直径4cm，质硬，表面II度糜烂，无明显接触性出血，子宫前位，子宫不规则增大如孕3月，质中，活动度可，无压痛，左侧附件区可触及6×3cm2大小的囊性包块，呈条索状改变，无明显压痛，右侧附件区增厚，无压痛。
6.辅助检查：2012-02-05我院门诊**分泌物HPV13-DNA：阳性。2012-02-27我院宫颈活检：慢性子宫颈炎伴CIN3级，12点累及腺体。
二.入院诊断及鉴别诊断：1、宫颈上皮内瘤变（重度） 2、子宫腺肌症？ 3、左侧附件区包块性质待查：输卵管积水？ 4、外阴、**赘生物性质待查 5、高血压病？

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