1 入院情况
1. 一般情况:患者、男性、40岁、农民。
2. 代主诉:突发头痛伴意识障碍一小时余。
3. 现病史:一小时前患者在打牌过程中突感头痛,随即出现意识丧失。由家属送至我院检查CT:脑出血并破入脑室。入院后患者出现小便失禁并呕吐两次,呕吐物为胃内容物。
4. 既往史:否认有高血压病史
5. 查体:体型肥胖、心律106次/分,血压210/110mmHg,深昏迷状态,GCS评分4分,刺痛过伸,双侧瞳孔约2.0光反射消失,颈强,心律稍快、律齐,双肺可闻及少量湿性啰音,双侧肌张力高,双侧腱反射亢进,双侧锥体束征阳性。
6. 辅助检查:头颅CT见下图。
2初步诊断:
1、左侧基底节区脑出血并破入脑室
2、高血压病3级高危
3 诊疗经过:
入院后完善相关辅助检查,积极术前准备,急诊在全麻下行双侧侧脑室引流术。术后给予气管切开,抗炎、止血、降颅压(20%甘露醇125 ml静点,速尿20mg入壶,每8小时交替进行)、营养脑细胞及预防并发症等治疗。
术后患者双侧瞳孔约3.0对光反射消失。
术后第二天患者瞳孔对光反射变为迟钝。
术后第三天双侧侧脑室引流管内给予尿激酶2万单位稀释后注射、注射后夹闭引流管30分钟后放开。
术后第十天复查CT显示出血基本吸收四脑室通畅、夹闭引流管一天患者无不适后相继拔除头部引流管。
此后做了两次腰穿显示颅内压不高。
患者逐渐清醒后去除气管套管,并行高压氧治疗。
现居患者发病一月余,患者能下床走路、行动略微迟钝,能言语,偶有小便失禁。
入院时头颅CT
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第一次手术前头颅CT
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术后第一次复查头颅CT
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术后第二次复查头颅CT
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这是前一段时间搜集到的一些材料、不是太详细,整理一下供大家分享。
我入神经外科时间太短,基础和水平都很差,请各位前辈们帮忙指正。
请问:1、诊断是否正确和全面、是否能诊断为高血压病?
2、小便失禁定位到哪个功能区?
3、患者瞳孔对光反射消失是否考虑为脑疝形成?
4、患者以后得脑积水和癫痫的概率大吗?
5、现在一个月了,如果继续治疗还需要做些什么?
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