翼点入路 ⒈适用范围： ⑴同侧和对侧的前颅窝； ⑵同侧的眶区； ⑶鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区； ⑷同侧的中颅窝和颞区的内底； ⑸整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA分叉处、M1近端，鞘内的眼动脉部分。 ⒉**： 病人仰卧位，头偏向对侧30度颈部伸向下，使颧弓位于最高点。 ⒊皮肤切口： 由于颞肌和筋膜的关系，翼点处的软组织解剖比其他颅盖处复杂。帽状腱膜覆盖整个区域，并有颞浅动脉位于其外层的皮下组织中，帽状腱膜首先从蔬松结缔组织、深部骨膜及颞肌浅筋膜之间到眶缘4公分以内分开，直到其余结缔组织附着处组成覆盖于颞肌前四分之一的一个平面。在帽状腱膜深层是覆盖骨膜和和颞肌浅筋膜的一层松散结缔组织，在骨膜表面较厚约1毫米，在颞肌浅筋膜表面只有0.5毫米。皮肤和帽状腱膜组成外层皮瓣，骨膜和颞肌浅筋膜、颞肌作为内层皮瓣，此层在关闭硬脑膜时可作为移植来源。 ⒋肌肉剥离： 现已公认游离骨瓣是最好的，据此对颞肌的牵拉法一直在研究，理想的是将颞肌牵开开颅部位而不损伤面神经的颞枝(支配额肌)，从帽状腱膜下分离并间隔反折颞肌和筋膜有30％机会损伤面神经颞枝。 颞肌浅筋膜的前四分之一分开形成两个重叠的筋膜层，较浅层(上层)只含脂肪、面神经颞枝和大的颞部静脉，深层(下层)覆盖颞肌含有颞深动脉和静脉，颞浅筋膜的深、浅层在颞线的前部以弓形相连，在颞肌浅筋膜下有一较细层覆盖整个颞肌，不论在哪儿切开都能维持颞肌的形状，颞肌深筋膜位于颞肌下且薄，将颞肌与下面的颅骨分开。 在上述解剖学发现，目前颞肌的牵开是通过颞浅筋膜的筋膜间途径进行，分开颞浅筋膜两层的平面可以通过有少量脂肪暴露来鉴别，上层的切开在其弓形处，从其与颞下线相连接处到其与颧弓相连处并与下层分开，沿皮肤和结缔组织间隙反折，这可以保护在浅层的面神经的额枝。分离至颞浅筋膜在颧弓和额骨颧突外侧面的附着点。分离结束后，可以看到镰刀形的颞肌前四分之一被筋膜的下层和不同数量的脂肪所覆盖。 颞肌筋膜的下层在颧弓和额骨颧突的内侧面其附着点处切开，邻近的骨膜和颞肌深筋膜也在接近额骨颧突的内侧面处开始切开，在沿半圆形的颞上线切开，在越过冠状缝几公分接近皮瓣边缘处为止。额骨骨膜切开，形成三角形瓣翻向眶部，骨膜－颞肌瓣向颞窝方向翻开。 颞肌及其附着的筋膜剥离先从颞线，再向下从大部分的颞窝，在接近中颅窝底的平行于颧弓水平终止，颞肌及其筋膜沿其肌腱附着点向后下方向翻开，去除大部分的颞窝暴露翼点和大部分的颞鳞、蝶骨嵴和颧骨，加上伸进此窝的部分额骨和顶骨。 ⒌开颅：共四个孔，形成菱形游离骨瓣。第一孔：直接在颞线内面额颧缝上方。第二孔(额孔)：眶缘上2公分，额窦外。第三孔(顶孔)：冠状缝后正颞线上。第四孔(颞孔)：颞骨鳞部，蝶鳞缝后。骨瓣位置好时，在其内面应看到最外侧部分蝶骨嵴，分离蝶骨嵴与硬脑膜粘连，将蝶骨嵴咬至平颅底水平。 ⒍硬膜剪开：半圆形围绕侧裂静脉剪开，并弓向蝶骨嵴和眶部，硬膜剪开的颞端用缝线悬吊保护，防止骨缘下中颅窝硬脑膜剥离，硬膜瓣向蝶骨嵴和眶部悬吊，此时，应能从颅底沿蝶骨嵴平视脑底部结构。当脑组织松弛以后，可以牵拉额叶以便进入颈动脉池、视交叉池和终板池以释放脑脊液以扩大手术空间。在少数病人上述操作并不能释放较多的脑脊液，需打开对侧脑池和脚间池以获得合适的减压，终板池也可打开通过释放三脑室脑脊液来减压。但只在上述操作失败或基底池被肿瘤阻塞时才用。 ⒎近端侧裂打开： 用园的蛛网膜刀在额下回的脑岛盖部进入，蛛网膜有时薄而透明，有时增厚，无论怎么分离，避免对侧裂静脉的损伤是基本原则。侧裂静脉由一条以上的粗大静脉组成，通常位于颞侧，引入蝶顶窦或海绵窦，但偶尔会围绕颞极汇入岩上窦，侧裂蛛网膜的打开应在静脉的额叶侧，以便在牵开额叶时不会跨过静脉，偶尔二到三条眶额静脉分支跨过侧裂进入大脑中静脉在完全分离时需牺牲。蛛网膜分开后即可牵开额叶。 在额叶和颞叶表面之间有2～3mm的空间，很容易进入侧裂和鉴别大脑中动脉，有时额叶和颞叶表面的蛛网膜和软脑膜可能有粘连，但进入侧裂几毫米以后就很容易分离，有些病例从表面看侧裂的方向不清楚，可以顺着进入侧裂向大脑中动脉平面的表浅动脉来发现侧裂所在。 侧裂上的蛛网膜平面在方便的点打开约8～10mm，通常在额下回的三角部水平。一旦进入侧裂，应继续分离至由大脑中动脉分支组成的动脉主干，而近端侧裂的其余部分从里向表面打开，沿动脉平面向前并回到开始进入点，继续向表浅水平分离，直到蛛网膜和侧裂静脉，最后蛛网膜在侧裂静脉额叶侧分开，近端侧裂到大脑中动脉分叉部显露出来。 不论是先天性变化或是病理性改变，蛛网膜和软膜在侧裂的粘连都可能存在，偶尔额叶和颞叶直到大脑中动脉水平都紧紧联在一起，这种情况下打开侧裂非常困难，可能会对额叶或颞叶表面造成损伤，这些情况下近端沿皮层动脉远至M1段来精确定位。 扩大空间的下一步是切开将额叶固定于前颅窝、颞极和视交叉硬脑膜的蛛网膜索和带。轻轻向上牵拉外侧眶额回，可以确定并切开这些结构。但操作时必须小心，因偶尔硬膜动脉会直接发自ICA或A1段，可能会在起源处不适当地切断或拉断。打开视神经两侧的视交叉池，然后打开视交叉上的终板池和以下的嗅池，最后，对侧的颈动脉池并进入对侧侧裂，位移和拉长的嗅神经可沿嗅沟向前分离以免拉断。 上述分离完成后，额叶和颞叶分开并离开蝶骨嵴和眶顶，扩大了锥形空间的顶。结合前述的打开双侧的颈动脉池和终板池，脚间池，磨平蝶骨嵴和眶顶扩大基底部，上下缘分开额叶和颞叶岛部，产生一个较大的空间，显露整个MCA分支，M1段和分支和Willis环。这些显露显示了翼点入路的价值，因为通过此入路，脑牵拉最小或无。 经侧裂入路提供了一个锥形入口，可以到达颞叶的背部和内基底侧、额底区、鞍旁－海绵窦和视交叉旁区域，有时，为了显露鞍后、斜坡和桥前池的肿瘤，需切除或磨平前床突。 |
| 欢迎光临 爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/) | Powered by Discuz! X3.1 |