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标题: 急性脑出血个体化分型脱水治疗 [打印本页]

作者: 日食 时间: 2011-11-10 18:17
标题: 急性脑出血个体化分型脱水治疗
摘  要：本文依据急性脑出血部位及出血量的不同，提出个体化分型脱水治疗的新思路，倡导“6432方案”“432方案”“32方案” 用于急性脑出血脱水治疗，仅供临床参考选用。

关键词：急性脑出血；个体化；分型；脱水

急性脑出血发病后脑体积增大、重量增加，发生脑水肿，或脑脊液增多，导致颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。脱水是急性出血性脑卒中重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。甘露醇、甘油极少被代谢，且透过血脑屏障极慢，尤其是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿的患者，出现反跳现象少[1]。河北大学附属医院中西医结合科杨光福

脑出血发生于基底节附近约占80%，其次发生在脑干与小脑约占20%，其分型[2]通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。考虑到CT技术已较普遍应用，且能早期及时诊断、并可明确血肿的位置及范围，而血肿的部位及大小与预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。临床主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象而选择治疗方法。

由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。伴发脑水肿、颅内高压症的患者，则需积极而合理的脱水治疗。对血肿大、中线结构移位明显者．大多需要手术治疗。对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要是减轻缺血水肿性损害，尽可能恢复脑功能。依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，可选择手术方式治疗。有时抢救重症患者．则应紧急手术、在发病6h内早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率而获得较好的疗效。

脑出血量计算公式：血肿量=长×宽×层面数×π/6。

颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积30～60 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积＜30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%[3]。在脑出血的急性期，尤其是早期在临床病理改变中血肿起主导作用、血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。因此分型是早期寻找治疗方法的重要依据。有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。但有学者认为甘露醇过早应用可引起血肿扩大[4]。有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差[5]

1  脑叶出血发病率为9.5%～60%，脱水治疗据血肿大小和脑室受压状况确定。

1.1 5型脑叶出血量>50ml或脑室明显受压者，多数应开颅清除术治疗。不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q4h，连用2～3d，20%甘露醇125ml，连用2～3d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。

1.2  4型脑叶出血量为31～50 ml者，可选择钻颅穿刺治疗。不宜钻颅穿刺术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。

1.3  3型脑叶出血量为21～30 ml，不必手术，可内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q6h，连用2d，20%甘露醇125ml，连用2d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。

1.4  2型脑叶出血量为11～20 ml，内科保守治疗效果好。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水，采用432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水. 全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。。

1.5 1型脑叶出血量5～10 ml，内科保守治疗。脱水采用32方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。脑叶出血量<5 ml，不必脱水。

2  壳核出血  又称外囊出血，发生率为56.3%，占非外伤性脑出血的50%～75%。

壳核出血据CT表现血肿范围及破入脑室与否分为5型：

I型：血肿扩展至外囊。

Ⅱ型：血肿扩展至内囊前肢。

Ⅲa型：血肿扩展至内囊后肢；Ⅲb型：血肿扩展至内囊后肢，破入脑室；Ⅳa型：血肿扩展至内囊前后肢；Ⅳb型：血肿扩展至内囊前后肢．破入

脑室；

Ⅴ型：血肿扩展至内囊、丘脑。

   其中I～Ⅱ型患者多采钻颅穿刺抽吸血肿，Ⅲ～Ⅴ型患多数需行开颅手术迅速清除血肿。若破人脑室者，有的可加用脑室引流管引流。脱水治疗原则：

2.1 5型  上述各型壳核出血量＞50 ml，，昏迷伴有脑疝征，速给大剂量脱水治疗有改善，可手术治疗。无改善者，内外科治疗预后均差。

2.2  4型  上述各型壳核出血量31～50 ml，脑室受压，中线移位，则需选择手术治疗。不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

2.3  3型上述各型壳核出血量21～30 ml，脑室形态正常, 无中线移位，可采用内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）

2.4  2型上述各型壳核出血量11～20 ml，脑室形态正常, 无中线移位，可采用内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）

2.5  1型上述各型壳核出血量5～10ml，意识清楚，内科保守治疗预后良好，不必手术；脱水治疗采用32方案（半量）。壳核出血量<5 ml，不必脱水。

3 丘脑出血发生率为20.4%，占全部非外伤性脑出血的20%～35%。据CT表现血肿范围及是否破入脑室分为3型，每型分为两个亚型。

3.1 I型：血肿局限于丘脑。未破入脑室为Ia亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（全量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水）。破入脑室为Ib亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（半量）。

3.2 Ⅱ型：血肿扩展至内囊。

未破入脑室为Ⅱa亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。

破入脑室为Ⅱb亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）。

3.3 Ⅲ型：血肿扩展至下丘脑或中脑。

未破入脑室为Ⅲa亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

破入脑室为Ⅲb亚型：血肿大．有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

3.4  4型丘脑出血量>30ml，脑干无严重受压，宜行开颅手术清除血肿。丘脑出血手术治疗病死率和致死率均较高。有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

3.5  3型丘脑出血量21～30ml，且症状进行性加重，应钻颅穿刺抽吸血肿或开颅手术清除血肿，破入脑室有阻塞者可行插管作脑室引流。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。采用432方案（全、半量）。

3.6  2型丘脑出血量10～20ml，可采用内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）。

3.7 1型丘脑出血量3～10ml，可采用内科保守治疗，脱水治疗采用32方案（半量）。

4  小脑出血  其发病率为10%，占脑出血的2%～4%，多发生于小脑半球深部齿状核附近的小脑上动脉供血区，蚓部出血少见。由于病灶靠近脑干．在出现恶化之前多无明显先兆。为防止突发脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。出血量 ≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。

4.1 3型若破入脑室且严重积血者，需脑室引流减压以防脑疝形成。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

4.2  2型除非临床症状轻，出血量5～10 ml者可考虑暂时内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。采用432方案（半量）。

4.3 1型临床症状轻，出血量<5 ml者，可内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗采用32方案（半量）。    　

5 桥脑出血  一般不宜手术。

5.1  3型若血肿＞10 ml破入第四脑室且有积血者，可行脑室引流。有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

5.2  2型随着技术水平提高，有不少手术治疗成功的病例，以血肿5～10 ml为宜。有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用432方案（半量）。

5.3  1型出血量<5 ml者，一般多采取内科疗法。有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用32方案（半量）。

6 脑室出血原发性脑室出血约占脑出血的1%～2%，继发于基底节区出血破入脑室者为31.3%～37.5%，丘脑出血破入脑室者为67%～67.3%，两者混合型破入脑室者为77.4%～81.3%。

6.1  3型若脑室出血量大，疑有血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，行侧脑室导管引流。

6.2  2型若脑室出血量大，无血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

6.3  1型若脑室出血量小，无脑室梗阻表现者，内科保守治疗疗效较好；有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗宜采用432方案（半量）。

7 急性脑出血用不用甘露醇

7.1 脑出血急性期是否应使用甘露醇？

药典及药物说明书标明：活动性脑出血禁用甘露醇。所谓活动性脑出血是指出血持续不止，这种情况多见于白血病、血小板缺乏、血友病、或颅脑外伤等，如原发病控制不满意，或不伴脑水肿或颅内压增高，一般不需甘露醇脱水。脑出血早期是否应用甘露醇是近几年才提出的问题，主要基于脑出血后继续出血。有文献报道，脑出血患者6小时内血肿扩大者占36%，6小时后占11%。所以，为避免医疗**，要具体问题具体分析，谨慎行事。有因早期应用甘露醇被**到**的案例。（曾看到过报道，在中国神经内科网）。目前国内外指南仍推荐对脑出血患者进行脱水治疗。甘露醇仍然是我国及欧洲治疗脑出血的重要方法。而美国医生则更多地倾向于应用高张盐水进行脱水治疗。虽然后者亦无足够证据支持。

7.2 脑出血急性期应用甘露醇会否导致出血量增加？

有学者认为脑出血超急性期，血肿起到压迫止血的作用，应用甘露醇后颅压降低，脑组织萎缩，压迫止血的作用解除，易引发再出血。但从动物实验结果来看，在出血部位的周围，早在出血后10～20分钟现脑水肿，高峰是24～48小时左右。为了预防和控制脑水肿，降低颅内压，临床医师常用20％甘露醇静滴来治疗，而且往往在患者到了急诊室或病房后就开始用。实际上，患者转送到医院时，一般最少都已经是出血后4～8小时了，有的甚至超过了12小时。临床上，极少看到用甘露醇而引起脑出血加重的。也有学者认为脑出血早期使用甘露醇，未见出血明显增多的病历。

7.3 脑出血有高颅压、脑疝症状时，是否应用甘露醇？

脑出血最致命的病理生理变化是脑水肿，引起颅内压增高，最终导致脑疝，危及生命，因此，消除脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的当务之急。甘露醇用量应根据出血多少使用。对出血较多者，中线结构明显移位，需手术者，早期使用甘露醇更能减少脑水肿，为手术创造时机。

7.4 不支持脑出血应用甘露醇的证据？

另有一些随机临床研究显示，甘露醇治疗脑出血可能会加重病变区脑组织水肿，增加死亡率：①甘露醇加重脑水肿：单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织的含水量或抑制脑水肿进展，且多次重复给药还可使脑水肿区域含水量增加3%［4］。②甘露醇增加脑水肿后死亡率：甘露醇治疗者死亡率更高，提示甘露醇对脑出血治疗有不良作用［5］。③小剂量甘露醇无益于脑出血治疗：小剂量甘露醇治疗组和对照组患者的死亡率以及3个月预后方面无显著性差异［6］。

此外也尚无任何循证医学证据明确支持脑出血急性期常规应用甘露醇有效。当脑水肿发展至一定程度，最好的方法是开瓣减压，或者试用其他方法如高渗盐水、镇静剂及过度通气等降低颅内压，而非甘露醇治疗。

作者: wwrryy 时间: 2011-11-11 15:20
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