患者:女,42岁,茶馆老板
主诉:胸痛,胸闷四个月
现病史:患者于今年6月份开始胸部疼痛,左肩隐痛,如刀绞般,当时无胸闷。疼痛过两个小时自然缓解。以后只有轻微的疼痛,有胸闷的感觉,而未作处理。期间无发热,咳嗽,呕吐,腹痛。大小便正常,饮食正常。月底一次偶然做体检发现,肺部有占位性改变。同时做CT怀疑肺结核,肿瘤,胸腔少量积液。于8月份胸闷严重,呼吸困难去武汉同济医院住院。入院的诊断大致相同,治疗一周后胸痛消失,还有轻微胸闷而出院。具体经过,用药方案不详。出院后一直服用抗结核的药物,利福平,异烟肼等。未服其他药物。现在无胸痛,有轻微胸闷来我处要求输液治疗。
既往史:小时候患过哮喘,无其他疾病。家族无哮喘,结核,肿瘤病史。
辅助检查:同济医院6月底CT:1.右上尖后区可见条索小片条密影,提示肺结核纤维增值化。
2.左上前段纵膈缘一结节灶,大小约2.2cm。提示结核病,不排除新生肿物,少量胸液。
9月28号CT:1.左上肺纵膈旁结节灶伴钙化
2.纵膈淋巴结肿大
3.右上肺结核,纤维病灶为主
4.左侧少量胸腔积液
5.左隔壁上升,并左下肺膨胀不全
血清癌胚抗原测定CEA23.82ng/ml 纤支镜提示左下叶基底段支气管病变,刷片未见癌细胞。抗酸染色阳性。
左下肺送检,镜下为正常支气管粘膜及腺体,未见肿瘤病变。颅脑CT,腹部 <!--HAODF:0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->超声<!--HAODF:/0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->及全身骨扫描未见明显异常。
体格检查:体温36.8 脉搏78 呼吸22 血压132/75mmHg 正常面容,中等身材,轻度肥胖,神情乐观。五官端正,面部无浮肿,瞳孔等大等园,颈部活动自如,淋巴结未触及。腹部平坦,无揉面感,无压痛。四肢活动自如,无水肿。皮肤颜色正常,无肿物,无疹。听诊心律齐,无病理杂音。肺部呼吸平,左侧呼吸音减弱,无罗音,胸部,背部叩诊不痛。
患者饮食正常,做轻微体力劳动,一直向我强调,说医院诊断失误,她不是癌症。因为她认为现在快半年了,除了有轻微胸闷外,其他的感觉良好,走路有劲,吃饭有三餐还想吃,还可以做事。
诊断:肺结核,左上肺肿瘤?
请教大家:1.这个诊断明确吗,还需要进一步确诊吗?
2.如何做一个正规的治疗方案?
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