中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南(2011年版) 中华医学会血液<!--HAODF:0:http://cme.iiyi.com-->学分<!--HAODF:/0:http://cme.iiyi.com-->会 慢性髓系白血病(CML)是骨髓造血干细胞克隆性增殖 形成的恶性肿瘤,占成人白血病的15%?,全球年发病率为 1.6—2.0/10万。我国1986至1988年在22个省(市、自治 区)46个调查点进行白血病发病情况调查显示CML的年发 病率为0.36/10万H1。此后国内几个地区的流行病学调查 显示CML的年发病率为0.39—0.55/10万一?。中国CML 患者较西方更为年轻化,国内几个地区的流行病学调查显示 CML中位发病年龄为45—50岁E3-6],而西方国家CML的中 位发病年龄为67岁。 CML治疗的主要目标是达到细胞遗传学甚至分子生物 学反应、预防疾病进展、延长生存期、提高生活质量和治愈疾 病。目前,异基因造血干细胞移植(allo.HSCT)是唯一有望 治愈CML的方法,但酪氨酸激酶抑制剂(TKI)伊马替尼的出 现使移植的一线治疗地位受到挑战。在CML的治疗中应该 详细评估患者的全面情况后,向其推荐优势治疗选择,参考 患者的治疗意愿,进行下一步治疗。 现参照201 1年《慢性髓系白血病NCCN肿瘤学临床实 践指南》门1和2009年欧洲白血病网(ELN)[8-9]专家组的治疗 推荐,并结合中国的实际情况,经过39位血液学专家研究讨 论后制定了本指南,旨在为血液科医师和肿瘤科医师提供最 新的临床指导。 一、CML的诊断分期及预后分组 (一)CML的诊断分期 参照文献[10]诊断分期标准。 1.诊断标准:典型的临床表现,有Ph染色体或有bcrabl 融合基因阳性即可确定诊断。 2.CML的分期: (1)慢性期:外周血或骨髓中原始细胞<0.10;没有达 到诊断加速期或急变期的标准。 (2)加速期:符合下列任何一项:外周血或骨髓中原始 症状体征:脾犬情况 血常规 血生化检查 HLA配型 骨髓穿刺及活检 骨髓汁价 原始细胞比例 嗜碱细胞比例 细胞遗传学分析 分子遗传学分析 细胞在0.10~0.19;外周血中嗜碱细胞≥O.20;与治疗无关 的持续血小板减少(PLT<100 X 109/L)或治疗无效的持续 增高(PLT>1000 X 109/L);细胞遗传学有克隆演变;治疗 无效的持续白细胞计数增加(WBC>10×109/L)和脾脏持续 或进行性增大且治疗无效。 (3)急变期:外周血或骨髓有核细胞中原始细胞≥ 0.20;骨髓活检示原始细胞聚集;髓外原始细胞浸润。 (二)CML的预后评估 许多因素影响着CML的慢性期及生存期。早在10年 以前,许多作者已发现年龄、白细胞计数、嗜碱粒细胞计数、 肝脾大小、贫血程度、血小板计数等因素与预后密切相关, 至1984年Sokal等?1根据COX模型将影响预后因素进行分 级,提出Sokal预后积分公式,两个大系列的前瞻性研究证实 了该分级的可靠性。其公式表述如下: Sokal积分=exp[0.0116(年龄一43.4)]+0.0345(脾脏 大小一7.51)+0.188([血小板计数/700]2—0.563)+ 0.0887(原始细胞一2.1) 其中血小板计数以X 109/L为单位,年龄以岁为单位,脾 脏大小为肋缘下em值。该积分<0.8为低危,0.8—1.2为 中危,>1.2为高危。 二、CIVIL的治疗方案推荐 (一)CML慢性期患者的初始治疗 1.TKI治疗: (1)治疗方法:慢性期患者首选治疗为TKI,推荐首选伊 马替尼400 mg每日1次mm4“。治疗期间应定期监测血液 学、细胞遗传学及分子生物学反应,随时调整治疗方案,详见 图1。 (2)疗效评价:CML患者治疗过程中疾病评价包括血液 学、骨髓细胞遗传学以及分子生物学检测,及时评价治疗反 应以及发现早期复发是保证获得满意疗效的关键。慢性期 考虑治疗方案: ①酪氧酸激酶抑制剂 ②十细胞移植 ③临床试验 ④十扰素为主的方案 图l CML慢性期患者的诊断及初始治疗示意图 定期 随访 伊马替尼 400mg每口1次 治疗反应定义及监测详见表1、2。以治疗18个月内获得完 全细胞遗传学反应(CCyR)作为CML治疗目标目前已获得 普遍认可。 有作者对伊马替尼治疗CML患者进行回顾性研究,结 果显示诊断至开始服用伊马替尼的时间是显著的预后因素, 该时间越长,获得满意疗效的概率越低。所以应强调尽早给 予伊马替尼治疗¨“。2009年欧洲白血病网(ELN)对于伊马 替尼治疗反应进行极为细致的区分,包括最佳反应、次佳反 应以及治疗失败(表3)。 根据中国治疗现状及专家组建议,目前本指南将伊马替 尼治疗反应只区分为获得治疗反应和治疗失败。治疗失败 的患者应首先评价治疗的依从性和药物相互作用,在排除上 述原因的基础上,可确认患者治疗失败,应及时更换第二代 TKI,如尼洛替尼。如有条件可行bcr—abl激酶域突变检测。 ·427· 有合适供者的患者可考虑行异基因干细胞移植m∞驯。良 好服药依从性教育以及严密监测对于获得最佳临床疗效非 常重要。 中国目前暂行伊马替尼疗效标准:①有效:治疗3个月 获得CHR;6个月至少获得MCyR;12个月至少获得PCyR; 18个月至少获得CCyR,继续伊马替尼400 mg每日1次治 疗;随访。②失败:治疗3个月未获得CHR;6个月未获得任 何CyR;12个月未获得PCyR;18个月未获得CCyR;治疗过程 中发生任何以下事件:血液学复发。丧失已获得的CyR,出现 bcr—abl激酶突变,出现Ph染色体以外的其他克隆染色体异 常。应评价患者依从性、药物相互作用和进行bcr.abl激酶 突变分析。更换二代TKI,如尼洛替尼;进行SCT评估;临 床试验。 2.其他治疗:干扰素为基础的方案以及allo.HSCT亦可 表1 CML慢性期(CP)治疗反应的定义[7-9](NCCN201 1) 注:8根据国际评分中bcr-abl/对照基因的比率。CHR:完全血液学反应;cyR:细胞遗传学反应;MCyR:微小细胞遗传学反应;PCyR:部分 细胞遗传学反应;CCyR:完全细胞遗传学反应;MMR:主要分子生物学反应;CMR:完全分子生物学反应 表2 CML治疗反应的监测‘7州9埘 注:对于未达到预期疗效者,有条件的单位应进bcr—abl激酶域突变分析,可采用PCR法扩增bcr.abl转录本后直接测序、HPLc或高分辨溶 解曲线分析 表3 400 mg每日1次伊马替尼治疗CML·CP患者治疗反应评价标准(ELN 2009) 用于CML慢性期的治疗,详见后。 (二)CML进展期治疗 1.加速期治疗 ①既往未使用TKI者:伊马替尼600 mg每日1次,病情 回复至慢性期者,可继续应用伊马替尼治疗,如果患者有合 适的造血干细胞供者来源,可考虑行allo-HSCT¨?。有条件 者可同时进行ber-abl激酶域突变检测,发现T315I突变或二 代TKI不敏感的突变者应及早行allo—HSCT。有条件进行新 药临床试验的单位可行新药试验"J。 ②伊马替尼治疗过程中病情进展者:换用第二代TKI.如 尼洛替尼400 nag每日2次,如果患者有合适的造血干细胞 供者来源,可考虑行allo-HSCTl”J。有条件者可同时进行 bcr-abl激酶域突变检测,发现I"3151突变或二代TKI不敏感 的突变者应及早行allo—HSCT。有条件进行新药临床试验的 单位可行新药试验门-。 2.急变期治疗 ①既往未使用TKI者:伊马替尼600 mg每13 1次,回复 至慢性期者,应尽早行allo—HSCT。无条件者可继续应用伊 马替尼或化疗一圳。有条件者可进行临床试验?,如三尖杉 酯碱或联合化疗。 ②伊马替尼治疗过程中急变者:进行骨髓形态学检查, 流式细胞术检查,细胞化学检查(过氧化物酶,TdT等)、细胞 遗传学检查评估骨髓情况。确定为急淋变或急髓变,分别采 用不同的方案进行化疗。缓解后即行allo—HSCT或新药试验 治疗‘7母·28圳。 三、第二代TKI的选择 对于伊马替尼治疗不耐受和(或)耐药的患者考虑换用 第二代TKI,目前国内可供选择的第二代TKI为尼洛替尼,与 待审批的第二代TKI达沙替尼相比,两者对不同分期CML 患者疗效相似,但具有显著不同的药代动力学、药物相互作 用以及不良反应,两者的选择应充分考虑其不良反应和her— abl激酶域突变类型"巩17讥3埘’以及患者的伴发疾病。 1.应综合考虑患者病史、合并症以及药物不良反应等 合理选择,胰腺炎病史的患者避免使用尼洛替尼;达沙替尼 易引起浆膜腔积液(尤其是既往心脏病史、高血压病史的患 者)、骨髓抑制、出血‘圳及感染事件m圳。尼洛替尼和达沙 替尼均可引起QT间期的延长。与其他药物合并用药应考 虑:①尼洛替尼和达沙替尼均主要经过肝脏CYP3A4代谢, 使用过程中均应避免合并使用CYP3A4诱导剂或抑制剂。 ②长期抑制胃酸分泌可降低达沙替尼的有效吸收,因此达沙 替尼使用过程中应避免长期合并使用质子泵及H2受体阻断 剂。③尼洛替尼为CYP2C8、CYP2C9、CYP2D6以及UGTlAI 的竞争性抑制剂,可能增加经上述途径代谢的药物浓度。 2.参照ber-abl激酶突变类型选择用药:bcr-abl基因 1315I突变患者对尼洛替尼和达沙替尼均耐药。ber-abl基因 E255V/K突变患者对尼洛替尼和达沙替尼标准剂量疗效均 不佳,须提高治疗剂量。her-abl基因F317L,Q252H突变患 者对尼洛替尼有效,对达沙替尼无效。bcr—abl基因Y253H, F359C/V突变患者对达沙替尼有效,对尼洛替尼无效。有文 献报道第2代TKI与诱发二次突变相关,选药时亦应考虑。 四、TKI不良反应的处理 (一)伊马替尼不良反应的处理¨1 1.血液学不良反应: (1)慢性期:0)3或4级中性粒细胞减少:出现3或4级 中性粒细胞减少[中性粒细胞绝对计数(ANC)<1.0× 109/L]:暂停用药,直至ANC≥1.5×109/L;如在2周内 ANC恢复,以原用药剂量蕈新开始治疗;如停药后ANC< 1.0×109/L持续超过2周,剂鼍需减少25%一33%(不低于 300 mg/d)重新开始治疗;如果患者存在持续中性粒细胞减 少,可采用生长因子联合伊马替尼治疗。②3或4级血小板 减少(PLT<50 X 109/L)暂停用药,直至PLT≥75×109/L。 PLT<30 X 109/L应输注血小板。如在2周内血小板计数恢 复,以原用药剂量重新开始治疗。如停药后PLT<50 X 109/L 持续超过2周,剂量需减少25%一33%(不低于300 mg/a) 重新开始治疗。③3—4级贫血:尽管EPO治疗有效,但近来 各种指南均不支持在髓系恶性肿瘤中使用红系**因子,建 议输注红细胞。 (2)加速期和急变期:发生3或4级血细胞减少时应行 骨髓检查,鉴别疾病进展和药物相关性骨髓抑制。非疾病进 展所致的全血细胞减少处理如下:①全血细胞减少持续 2周,将伊马替尼减鼍至400 ms/d或300 me/a;②如全血细 胞减少持续4周,暂停伊马替尼,直至ANC≥1.0 X 109/L,且 PLT>,20 X 109/L,然后重新以300mg每日1次,开始伊马替 尼治疗。应同时加强支持治疗加用细胞生长因子;③如果患 者存在顽固***粒细胞减少和血小板减少,可以采用生长 因子和伊马替尼联合使用。建议第1个月内尽量不要停用 伊马替尼,至少300 mg/d,同时加强输注红细胞。血小板和细 胞因子等支持治疗。 2.非血液学不良反应:3或4级非血液学不良反应处 理:3级非血液学不良反应采取相应具体治疗措施,如果对症 处理无效,按4级不良反应处理;对4级非血液学不良反应 暂停用药直至症状恢复至1级或更好,然后考虑减量25%一 33%(不少于300 mg,每日1次)重新开始治疗。可以考虑换 用二代TKI或者参加新药临床试验。 具体措施:①I>2级肝脏不良反应:暂停用药直至症状恢 复至≤1级,减量25%一33%(不少于300 mg,每El 1次)重 新开始治疗。评价其他可能具有肝毒性的药物,包括对乙酰 氨基酚。可以考虑换用尼洛替尼或者参加临床试验。②腹 泻:对症支持治疗;③水肿:利尿剂,支持治疗;④浆膜腔积 液:利尿剂,支持治疗,药物减量、中断用药或停药。考虑超 声心动图检测左室射血分数(LVEF);⑤胃肠道反应:餐中服 药并饮一大杯水送下;⑥肌肉痉挛:补钙,运动饮料;⑦皮疹: 局部或全身应用类固醇激素,药物减量、中断用药或停药。 (二)尼洛替尼不良反应的处理? 1.血液学不良反应: ①3/4级中性粒细胞减少:暂停用药,直至ANC≥I.5× 109/L。如在2周内ANC恢复,以原用药剂量重新开始治疗。 如停药后ANC<1.0 x 109/L持续超过2周,剂莓需减少至 400 mg/d重新开始治疗;如果患者存在持续中性粒细胞减 少,可采用生长因子联合尼洛替尼治疗。 ②3或4级血小板减少:暂停用药,直至PLT≥50× 109/L。PLT<30×109/L应输注血小板。如在2周内血小板 计数恢复,以原用药剂量重新开始治疗。如停药后PLT< 50×109/L持续超过2周,剂量需减少至400 mg/d重新开始 治疗。 ③3~4级贫血:处理同伊马替尼。 2.非血液学不良反应 ①QT I.日1期延长:QT间期大于480 ms,暂停用药,同时保 证血钾、镁在正常范围。如在2周内QT间期恢复至450 ms 以内且在基线20 ms以内,以原用药剂量重新开始治疗;如 在2周内QT间期恢复至450—480 ms,剂量需减少至 400 mg/d重新开始治疗。恢复用药7 d后应当复查ECG以 检测QT间期。 ②肝脏、胰腺毒性:出现3—4级肝脏、胰腺毒性(肝酶、 胆红素、脂肪酶、淀粉酶升高),暂停用药直至症状恢复至≤ 1级,并减量至400 mg/a重新开始治疗。 ③其他:3级非血液学不良反应采取相应具体治疗措 施,如果对症处理无效,按4级不良反应处理。4级非血液学 不良反应:暂停用药直至症状恢复至1级或更好,然后考虑 减量至400 mg/d重新开始治疗。出现皮疹时局部或全身应 用类固醇激素,药物减量、中断用药或停药。对头痛、恶心、 腹泻应对症治疗。 3.尼洛替尼用药注意事项:①尼洛替尼使用前2 h及 用药后1 h暂停进食;②接受尼洛替尼导致患者猝死已有报 道,对于低血钾、低血镁以及长QT综合征的患者应避免使用 尼洛替尼;③尼洛替尼治疗开始前必须纠正血钾及血镁至支 持水平,用药期间必须定期检测血钾、血镁水平;④避免联合 使用延长QT问期的药物,避免使用强的CYP3A4抑制剂;⑤ 合并肝功能损伤的患者应减低剂量;⑥重视ECG的监测,治 疗开始前应当进行ECG监测了解QT间期的基线水平,治疗 开始后7 d以及其后的治疗过程中需要定期行ECG监测,及 时调整药物治疗。 (三)达沙替尼不良反应的处理(请参见上市后说明书) 五、a110-HSCT在CML中应用 (一)allo-HSCT适应证¨圳 自从上世纪末伊马替尼应用于CML的治疗,TKI逐渐取 代ano.HSCT成为CML治疗的一线方案。但作为目前唯一 可治愈CML的治疗方案,allo-HSCT仍广泛应用于CML的治 疗。特别是在中国,与其他哑洲国家一样,CML的发病年龄 较西方国家显著偏低,年轻患者对疾病的治愈有更高的需 求。在TKI治疗时代,应当准确评估患者疾病状态,充分考 虑TKI与allo·HSCT治疗对患者的风险与生存获益,结合患 者的治疗意愿进行治疗方案的选择。可参照如下原则进行 allo.HSCT患者的筛选。 ·429· 1.新诊断的CML儿童和青年患者。 2.慢性期患者:如果Sokal评分高危而欧洲血液及骨髓 移植组(EBMT)移植风险积分≤2,且有HLA相合供者,可以 选择一线止lo—HSCT治疗。 3.对于标准的伊马替尼治疗失败的慢性期患者:即伊 马替尼治疗3个月时未达到HR,6个月时未达到任何CyR, 12个月时未达到PCyR,18个月时未达到CCyR,或治疗过程 中任何时候丧失原来的血液学或细胞遗传学反应,可根据患 者的年龄和意愿考虑行allo—HSCT。 4.在伊马替尼治疗中任何时候出现bcr-abl基因3"315I 突变的患者,首选allo-HSCT。 5.对第二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有 患者:更换第二代TKI 6个月后仍未获得主要CyR者,其 12个月获得MCyR以及长生存的可能性明显降低,应尽早考 虑allo—HSCT。 6.加速期或急变期的患者。 移植前建议给予TKI治疗至少至CHR,且在移植前TKI 停药至少2周,不能接受TKI者亦需用羟基脲、三尖杉酯碱 类或其他化疗,待获得CHR后接受allo—HSCT。 对于CML加速期低危患者国内有专家报道单独应用伊 马替尼治疗和allo—HSCT两种不同方法治疗能够获得相似的 较好的无事件生存、无疾病进展生存和总生存旧o。 表4 EBMT移植风险积分 (二)供者及移植方案的选择㈣40 HLA相合同胞仍是CML患者移植首选的最佳供者。但 随着HIA配型精确度的提高,无关供者移植的移植物抗宿 主病(GVHD)发生率显著下降,移植后患者长期生存率与同 胞供者移植趋于一致,国内研究也支持该结论H“。因此,如 果CML患者有移植适应证,即使没有同胞供者时,也可考虑 选择HLA相合的无关供者。对于伴有T315I突变的慢性期 患者,对第二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的患者或 加速期、急变期的患者,在没有HLA全相合的供者情况时, 可根据移植单位从事HLA半相合移植的经验与患者的意 愿,选择HIA半相合供者行allo·HSCT。 在移植方案的选择上,清髓预处理方案是目前应用最为 广泛的标准的移植方案,尤其适用于加速期与急变期患者。 有研究表明,加速期和急变期患者使用伊马替尼治疗回到慢 性期后再行allo-HSCT,可明显降低复发风险,且药物不良反 应轻微ⅢJ。对于慢性期患者,清髓和减剂量预处理方案孰 优孰劣尚无定论。但由于减剂量预处理方案具有移植相关 并发症相对较低的特点,在年龄偏大的人群和要保留一定生 育能力的人群中的应用具有越来越广泛的趋势。 (三)allo—HSCT后监测Ⅲ“1 疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析或者 FISH,有条件者建议做分子遗传学分析(RQ·PCR检测bcr— abl mRNA)。 1.达到CCyR:进行骨髓和(或)外周血RQ-PCR监测,每 3个月1次,共2年,随后每6个月1次,共3年。如果检测 结果为阳性,可选用:①检测bcr.abl激酶是否存在突变,依 照检测结果挑选TKI治疗;②应用免疫抑制剂;③供者淋巴 细胞输注(DLI);④干扰素治疗;⑤有条件进行新药临床试验 的单位可行新药试验; 2.未缓解或复发:停止免疫抑制治疗并监测,可考虑: ①检测bcr—abl激酶是否存在突变,依照检测结果挑选 TKI治疗;②供者DLI;③干扰素治疗;④化疗;⑤二次移植, 移植前建议给予TKI治疗或化疗,至少至CHR;⑥有条件进 行新药临床试验的单位可行新药试验。 有报道在CML患者移植后3个月起继续使用TKI治疗 1年,作为预防复发的措施,取得较好的疗效。因此,对于有 条件的患者,可以考虑采用预防性TKI治疗。 六、干扰素在CML治疗中的应用 (一)干扰素治疗适应证【71 1.TKI耐药、不耐受且不适合allo-HSCT的CML—CP患 者; 2.部分由于经济原因无法承担TKI治疗的患者,包括 一线治疗选择和TKI治疗后二线治疗患者。 在CML的TKI治疗时代,曾经的allo—HSCT以外的最佳 治疗选择——干扰素为摹础的治疗方案逐步成为二、三线选 择。结合中国的实际情况,以上患者可考虑干扰素为基础的 治疗方案(干扰素3~5 MU·m~·d。±阿糖胞苷15— 20 mg·Ill~·d~。每月7—10 d)或者羟基脲或高三尖杉酯 碱2.5 mg·m~·d~,每月治疗7~14 d。 (二)干扰素治疗监测指标Ⅲ圳 疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析。 1.治疗6个月行疾病评价:①如果达到血液学反应者 继续原方案治疗;②如果未达血液学反应,或血液学复发或 不能耐受者换用TKI;或可考虑行allo—HSCT。 2.治疗12个月行疾病评价(包括骨髓细胞遗传学核型 分析):①如果达到稳定的CCyR:继续原方案治疗3年后可 考虑停药。②如果达到PCyR:继续原方案治疗,每6个月进 行疾病评价,直至达到CCyR,或换用TKI。③如果未达到 PCyR:换用TKI,或町考虑行allo-HSCT。④任何时间细胞遗 传学复发:换用TKI治疗;或可考虑行allo.HSCT。 3.部分由于经济的原因,无法接受TKI治疗以及无allo. HSCT条件的患者,如果达到血液学反应,可继续干扰素为基 础的治疗方案。 (三)干扰素不良反应的处理"舯捌] 1.对症治疗:①抑郁:抗抑郁药物对症治疗,如氟西汀、 帕罗西汀等。②甲状腺功能:如果出现显著的疲乏应当检 测甲状腺功能,每6月评估1次。③肺功能:如出现呼吸障 碍应及时进行肺功能评估。 2.剂量调整:存在以下中枢神经系统不良反应时应减 低干扰素剂鼍:干扰素3—5 MU·m~·d~,每周2—3次。 ①记忆力变化;②注意力集中障碍;③2—3级的疲乏。 3.停药指征:存在以下情况考虑停药:①**倾向;② 帕金森综合征;③自身免疫性疾病,如血细胞减少、甲状腺 病、肾病或其他;④心、肺毒性;⑤通过减低剂量仍无法控制 的3级以上不良反应。 七、CML患者的妊娠管理 动物实验证实,伊马替尼、尼洛替尼以及达沙替尼具有 生殖毒性,而无遗传毒性。现有的临床资料显示,男性CML 患者服用TKI期间配偶受孕所生子女无增加先天畸形的风 险,女性患者服用TKI期间意外妊娠者绝大部分在发现怀孕 后停药,多数妊娠结果良好,但大宗病例的报道显示,有近 10%的畸胎率’52。53 J。因此,CML患者在TKI治疗期I’日J特别是 未获CCyR或MMR者应避免妊娠。伊马替尼可以通过血-胎 盘屏障,并分泌入乳汁。羟基脲等细胞毒药物具有潜在的致 畸作用。分子量较大(相对分子质量19 300)、不易透过血一 胎盘屏障的干扰素0【已被较多文献确认为各期妊娠患者的 安全选择。目前,关于CML患者的妊娠处理建议参照以下 原则i54蚓。 1.妊娠期间确诊CML的患者:育龄期妇女发生CML处 于加速期或急变期的患者,建议立即终止妊娠,并立即开始 TKI和(或)化疗。对于处于慢性期的患者,推荐如下。 ①若WBC<100 X109/L并且PLT<500×109/L,可不予 治疗;②尽可能避免应用TKI、羟基脲和白消安等具有致畸可 能的药物;③若WBC≥100×109/L和/或PLT>,500×109/L, 定期采用白细胞分离术是最安全的措施,尤其在妊娠的前 3个月;④当白细胞分离术不能满意地控制血小板计数时,可 予以阿司匹林或低分子肝素抗凝;⑤若上述方法不耐受或疗 效不佳,建议在妊娠的后6个月内可加用干扰素d。 2.伊马替尼治疗中女性患者妊娠的处理:目前,关于伊 马替尼治疗期间女性患者是否可以妊娠、意外妊娠后如何处 理以及计划妊娠等问题尚无国际公认的推荐。多数专家认 为,女性患者在伊马替尼治疗期间应该避孕并避免哺乳。在 发现意外妊娠后,患者需要咨询医生,权衡药物对胎儿的潜 在风险(特别是在妊娠的前3个月内)和停药对母亲疾病的 不利。对于这类患者,在充分知情下,可推荐如下选择。 ①立即中断服用伊马替尼,严密监测母亲疾病状况,必 要时采取白细胞分离术(适用于妊娠全程)和(或)干扰素Ot (妊娠3个月后)等治疗,直至分娩。生产后,避免哺乳,尽早 重新开始服用伊马替尼;②孕3个月以上者继续服用伊马替 尼并继续妊娠.同时严密监测胎儿发育情况,一旦发现可识 别的显著异常则终止妊娠。 3.伊马替尼治疗中男性患者配偶的计划妊娠:目前,关 于伊马替尼治疗期间男性患者配偶妊娠的安全性已得到国 际上广泛认可。①一般情况下男性患者为使配偶受孕无需 停药∞“,但有报道一部分患者服用伊马替尼后**数量明 显减少”“,所以对于有生育意向的男性患者,可在开始TKI 治疗前冻存**;②计划妊娠前,男女双方应首先除外影响 受孕的男科或妇科疾病。 |
欢迎光临 爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/) | Powered by Discuz! X3.1 |