——2010版《ESMO口腔和胃肠道粘膜炎临床操作指南》解读 中山大学附属肿瘤医院 大剂量化疗、放疗导致的口腔和胃肠道粘膜炎仍然是目前抗肿瘤治疗中遇到的重要问题。严重口腔粘膜炎、溃疡合并疼痛，明显降低患者的生活质量和对治疗的依从性，在过去的10年中，随着对损伤的分子机制认识的深入，新药物、新治疗设备的出现已及治疗指南的制定，急性粘膜炎的处理也有了明显的进步。现结合临床经验与读者共同分享2010版欧洲肿瘤内科学会（ESMO）公布的粘膜炎处理指南。 粘膜炎的定义 粘膜炎被定义为口腔和（或）胃肠道粘膜的炎症和（或）溃疡（通常由抗肿瘤治疗引起）。粘膜炎的高危因素与抗肿瘤治疗的模式、强度和途径有关。联合治疗模式，如同步放化疗，通常会增加口腔炎的严重程度。 粘膜炎的评估 口腔粘膜炎的评估有较多标准，某些标准涉及口腔症状、体征和功能障碍，往往从临床治疗的角度出发；另一些标准则从临床试验的角度出发，对粘膜损伤的观察较为细致。然而，胃肠道粘膜炎的评估指标很少，这些指标往往评估粘膜损伤的间接结果，如腹泻。随着新技术的发展，胃肠道粘膜炎可能会有更好的评价方式。 粘膜炎的发生率和相关并发症 接受大剂量头颈部放疗的患者，WHO 3/4度口腔粘膜炎的发生率可达85%。事实上，所有接受过治疗的患者均存在不同程度的粘膜炎。在局部晚期的头颈部肿瘤患者中，粘膜炎是影响放化疗开展的主要因素之一。放疗后的口腔疼痛明显，为了使放疗能够顺利进行，患者需要胃管或胃造瘘营养支持，并需要**类药物止痛治疗。 接受自体造血干细胞移植的患者，WHO 3/4度口腔粘膜炎的发生率可达75%，主要影响因素包括预处理方案以及甲氨蝶呤的应用（预防移植物抗宿主疾病）。骨髓抑制时期粘膜屏障破坏所致的败血症，是处理粘膜炎的主要困难之一。 对于常规剂量的多疗程化疗，含氟脲嘧啶、卡培他滨或替加氟方案的粘膜炎发生率较高，可达20%~50%。甲氨蝶呤及其他抗代谢类药物所致的粘膜炎发生率达20%~60%。新的治疗方法，如分子靶向治疗，其粘膜炎发生率仍有待研究。 口腔粘膜炎指南要点速览 基本口腔护理 （1）非药物口腔清洗（如盐水漱口，每日4~6次）[3B类]；（2）应用软毛牙刷；（3）对于接受自体造血干细胞移植的患者，推荐使用**类镇痛药[1A类] ；（4）鼓励患者进行自我疼痛评估。 放疗相关粘膜炎的预防 （1）推荐使用中线挡块以及三维适形技术[2B类] ；（2）用苄达明进行口腔清洗[1A类] ；（3）洗必泰并不推荐用于头颈部实体肿瘤患者[2B类] ；（4）不建议使用含抗生素的漱口水预防放疗导致的口腔炎[2B类]。 放疗相关粘膜炎的治疗 不推荐硫糖铝[2A类]。 常规剂量化疗相关粘膜炎的预防（1）接受氟脲嘧啶静脉推注治疗的患者， 推荐30分钟的口腔冰冻疗法[2A类] ；（2）接受依达曲沙静脉推注治疗的患者，推荐20~30分钟的口腔冰冻疗法[4B类] ；（3）不推荐阿昔洛韦[2B类] ；（4）据报道，角蛋白生长因子-1（40 μg·kg-1·d-1，连续3天）可用于氟脲嘧啶静脉推注联合亚叶酸钙治疗的患者[2B类]。 常规剂量化疗相关粘膜炎的治疗 不推荐硫糖铝[2A类]。 大剂量化疗联合自体造血干细胞移植和（或）全身放疗的预防 （1）对于接受大剂量化疗联合自体造血干细胞移植和全身放疗（TBI）的患者，推荐角蛋白生长因子-1（60 μg·kg-1·d-1，连续3天）预处理前3天和移植后3天应用[1A类] ；（2）推荐冰冻疗法用于接受大剂量美**化疗的患者[2A类] ；（3）接受大剂量化疗联合自体造血干细胞移植的患者，不推荐酚妥西菲林[2B类]，也不推荐粒细胞-巨噬细胞集落**因子漱口[2C类] ；（4）有条件的医疗中心，低剂量激光疗法（LLLT）可能降低大剂量化疗或同期放化疗引起的粘膜炎[2B类]。 消化道粘膜炎指南要点速览 基本肠道护理和临床实践（1）包括保持足量的水分摄入；（2）还应考虑到可能出现的一过性乳糖不耐受以及细菌致病体的存在。 放疗相关粘膜炎的预防 （1）柳氮磺胺吡啶（500 mg 口服，每日2次）可减少接受体外盆腔放疗患者的肠炎[2B类] ；（2）推荐氨磷汀（至少 340 mg/m2）用于预防接受直肠癌放疗患者的直肠炎[3B类] ；（3）不推荐硫糖铝用于预防放疗相关副反应，在接受盆腔放疗的患者中，它并不能预防急性腹泻的出现，与安慰剂相比，还可引起更多副反应，如直肠出血[1A类] ；（4）不推荐预防性应用5-氨基水杨酸及相关复合物mesalazine 和olsalazine[1A类]。 放疗相关粘膜炎的治疗 对于有直肠出血的慢性放疗相关直肠炎患者，推荐应用硫糖铝[3B类]。 常规剂量以及超大剂量化疗相关粘膜炎的预防 （1）对于标准剂量的环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶联合/不联合亚叶酸钙，雷尼替丁或奥美拉唑可用于预防止疗相关的上腹痛[2A类] ；（2）不推荐谷氨酰胺用于预防胃肠道粘膜炎[2C类]。 常规剂量以及超大剂量化疗相关粘膜炎的治疗 当洛哌丁胺不能控制化疗引起的腹泻时，推荐应用奥曲肽 （至少100 μg 皮下注射，每日2次）[2A类]。 联合放化疗相关粘膜炎的预防 推荐在非小细胞肺癌患者中使用氨磷汀预防接受同步放化疗引起的食管炎[2C类]。 结语 有关粘膜炎诊断和处理的研究国内一直比较欠缺，普遍认为粘膜炎为自限性而未给予足够重视。近年国际上有些相关的研究。多国癌症支持治疗协会（MASCC） 与国际口腔肿瘤专业委员会 （ISOO）基于循证医学的原则，为ESMO率先制定了相应的指南。该指南简明实用，对放疗化疗导致的口腔、消化道粘膜炎的预防和治疗均有明确的处理原则，具有很强的临床可操作性，值得国内医生进一步学习和探讨。该指南中明确提出，对重度粘膜炎导致的剧烈疼痛，应该给予**类的药物，以提高患者的生活质量，根据笔者的临床观察研究结果（《癌症》. 2007，26：390；Expert Opin Pharmacother. 2008，9：3137），对于不能口服**类药物的患者，**透皮贴剂可代替**静脉给药而获得理想的治疗效果，不良反应轻，应用简便，深得患者的喜爱，值得尝试。（原文：Management of oral and gastrointestinal mucositis:ESMO Clinical Practice Guidelines. D. E. Peterson, Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v261-5.） ——引自《医师报》 |
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