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标题: 急性脑卒中的再灌注治疗 [打印本页]

作者: 医生不容易 时间: 2011-3-25 09:07
标题: 急性脑卒中的再灌注治疗
急性脑卒中的再灌注治疗

   脑卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤。在世界上绝大多数国家，脑卒中是引起死亡的前3位原因，并可导致成人脑损伤。全球范围内，每年有数以百万人新患脑卒中或再度复发，并有近1/4的患者发生死亡。由于越来越多的国家采取了有效的预防性治疗，目前许多国家脑卒中的病死率和发病率正逐渐下降。

   脑卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85％为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常为栓塞或血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，并伴有与其相关血管痉挛和不同程度的出血。目前，脑卒中患者的治疗多倾向于支持呼吸和心血管疾病的预防及治疗，还没有特别有效的方法可影响病程和疾病的进展，故对快速转运或干预治疗也无显著进展。

   溶栓治疗可能对脑卒中患者的进行性神经功能损伤有一定限制作用，并对预后也有一定的改善。与急性心肌梗死相似，溶栓时间与预后改善有相关作用，因溶栓治疗时间窗是有限的，在急诊科进行早期诊断、分类和评价，以及提供准确的处理都是非常必要的。

   1、早期诊断

   脑卒中患者的早期处理与早期诊断密切相关，可由患者本人、家庭成员或旁观者提供病史。短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中的常见症状见表1.

      表1 TIA和脑卒中常见症状和体征

偏侧麻痹——通常为一侧肢体无力、笨拙或沉重

偏侧麻木——常为一侧肢体感觉缺失

语言障碍——理解或说话困难或构音困难

单眼盲视——静息时持续性视物旋转，眩晕也常为许多非血管性疾病的常见症状

共济失调——平衡困难，慌张步态及一侧肢体连带运动差

   2、急救医疗服务(EMS)在脑卒中急救中的作用

   EMS快速行动对脑卒中患者的良好预后至关重要。通过EMS系统到达医院的患者较未启用该系统的患者能得到更快速的教治，并能在关键的时间窗内获得有效治疗。EMS人员可将患者快速转运至脑卒中治疗中心，并在到达前给予一定评估处理。任何耽误都可致患者丧失溶栓治疗的良好时机。

   仅有50％的患者通过EMS系统送至医院。脑卒中患者独处时或睡眠中发作时可能被耽误。85％的脑卒中发生于家中。因此，公共教育计划主要集中在脑卒中危险人群以及他们的朋友和家庭成员。公共教育可以减少到达急诊的时间。

   3、卒中处理的7个“D"

   卒中处理的要点、可记忆为7个“D"：即检诊（detection ） ,派送(dispatch) ,转运(delivery) ,入急诊(door)，资料(data),决策(decision)和药物(drug).每一个环节上都可能被耽误，因此，每一个环节的处理都应熟练和有效。前3个“D”是基本生命支持(BLS)阶段。当患者、家属或旁观者认识到脑卒中或TIA症状时，可启动EMS系统（通过急教电话）。EMS人员必须对怀疑脑卒中的患者提供优先服务及优先转送。EMS人员必须反应迅速，确定脑卒中的症状和体征，并将患者送至脑卒中中心（在到达急诊后1小时内可进行溶栓治疗）。最后3个“D”由医院执行，包括CT扫描(data)，对有明确溶栓适应证者作出决策(decision)，并进行有效的药物治疗（drug）。

   4、气道和通气

   气道阻塞是急性脑卒中的主要问题，特别是意识丧失者，由于心脏和呼吸功能差及不适当通气，常可导致低氧血症和高碳酸血症。内分泌和胃肠道紊乱是致死和致残的严重并发症。EMS人员必须确保患者气道通畅，并适当予以辅助呼吸或气管内插管。

   5、生命体征

   生命体征检查常可发现一些异常变化（如脉搏、血压、呼吸及体温）。呼吸异常常见于昏迷的脑卒中患者，表明患者有严重脑功能损伤。脑卒中后常出现高血压，但无需处理就可恢复正常。脑卒中患者可有各种各样的心血管问题，心律失常、心房纤颤可致脑栓塞；同时，脑损伤后也可引起心律失常，年长患者或糖尿病患者更易引发。如怀疑急性或再发心肌梗死，应检查12导心电图。心律失常是威胁生命的严重并发症，特别对一些颅内出血患者，所以，连续心电监护也是脑卒中患者早期处理的一个主要部分。

   6、常规医疗评价

   对患者的体检是为发现头颈部的损伤，因为卒中患者需与颅脑外伤相鉴别。测定双上肢血压，如相差1. 33 kPa (1 kPa = 7. 5 mmHg )应考虑主动脉病变或脑供血问题。必要时应行CT或血管造影检查予以确诊。在心血管检查时也要注意心脏或动脉杂音或其它异常情况，眼底出血可能是颅内出血的一个早期证据。

   急诊简易神经功能检查应有下列6项：(1)脑卒中筛选或评分；(2)症状发作时间；(3)意识状态；(4)脑卒中类型（出血或非出血）；(5)脑卒中定位（颈动脉或推一基底动脉）；(6)脑卒中的严重程度。

   6.1、脑卒中筛选或评分：在院外要求进行较细致的神经系统检查是不现实的，会耽误患者的转送。采用Cincinnati院前脑卒中评价表（表2）或 Los Angeles院前脑卒中筛选表(LAPSS，表3)可进行院外神经功能评估。Cincinnati院前脑卒中评分如发现面瘫、肢体活动障碍和言语异常可提示脑卒中。LAPSS要求检查者除外其它原因引起的意识障碍（癫痫史、严重高血糖或低血糖史），证实鼻唇沟或肢体力量非对称性改变，这种非对称性变化常提示脑卒中发作，如果LAPSS为阴性，则并不能完全除外脑卒中。这两种评分表对未明确脑卒中的诊断有其敏感性（93％）和特异性（97％），并可快速作出评佑。一旦怀疑发生脑卒中，应在最短的时间内送至急诊中心。

   脑卒中患者的临床症状和体征常不确定，反复神经系统检查常可发现患者症状是恶化或改善。格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分表可检测眼球运动，言语反应及肢体运动。它对评估伴有意识改变患者早期神经功能损伤的严重性是非常有用的，特别是对由颅内出血引起损伤的患者。

      表2 Cincinnati院前脑卒中评价表

检查项目                            正常                            异常

面肌运动（示齿或发笑）          面肌运动对称完好          一侧面肌运动差

上肢运动（闭眼抬上肢10秒钟）  两侧上肢运动正常          一侧上肢不动或很快下坠

言语异常                               言语异常                   言语缓慢，用语错误或不能言语

注：查体发现上述体征中任何一项异常均有力提示发生脑卒中

   6.2 症状发生时间：如果EMS人员在患者发病6小时内到达，应立即通知接受医院，以便缩短医院诊断和救治时间。除一些常规信息外，可提供脑卒中评分或筛选结果Glasgow昏迷评分结果及发病时间等重要信息，以保证医院急诊对患者做好最佳时间治疗的准备。接收医院应拟定一个尽快开始治疗的书面计划。

   6.3意识状态：判定脑卒中患者的意识状态非常关键。发病后数小时内意识障碍加重常表明伴有颅内压增高的严重脑损伤，通常由颅内或蛛网膜下腔出血引起。昏迷、对外界**缺乏反应是大脑半球或脑干受损的结果。昏迷常表明有大量出血、基底动脉闭塞或伴有全脑缺血的心脏病发作，较少见大范围缺血性脑卒中伴脑水肿而引起昏迷。但也应考虑药物过量、败血症或严重的代谢异常情况。

   6.4脑卒中的类型（缺血性或出血性）：出血性与缺血性脑卒中的病史及体检有部分重叠（表4），不能单独依靠临床特点进行诊断，CT平扫可用于鉴别。

   表4出血性和非出血性脑卒中的临床特点

                           意识障碍             定位             体征

脑梗死                         ++                   +                +++

颅内出血                      +++                +++             +++

蛛网膜下腔出血（SAH）    +++                ++                +

   6.5脑卒中的定位：伴有脑梗死的清醒患者应检查其皮质、语言、视觉、颅神经、运动和感觉功能。神经体征有助于我们确定是颈动脉或推一基底动脉系统梗死。交叉性或双侧受损体征提示梗死位于脑干。特殊形式的功能缺损，如纯感觉区卒中、构音障碍一手笨拙综合征等，常提示小血管病变所致皮质下或腔隙性梗死。一些临床特殊体征如纯运动功能障碍等较少见。基于临床特点来区别腔隙性梗死和非腔隙性梗死比较困难，特别是发病数小时以内的脑卒中。

   6.6脑卒中的严重程度：对缺血性脑卒中患者的神经功能评价显示脑卒中的严重程度与长期预后相关。美国国家卒中研究所(NIHSS)制订评分表为缺血性脑卒中患者提供了一个可信的便于操作的标准神经功能评估方法，并被当作对不同治疗方法选择中国危重病急救医学2001年12月第13卷第12期的依据。该评分范围从0--42分，主要评估5项功能：①意识水平；②视觉功能；③运动功能；④惑觉功能；⑤小脑功能。NIHSS评分表并不是一个详细的神经查体方法，更详细的神经功能评估可依据具体病例而定。

Scandinavian卒中评分表主要在欧洲运用，宜于对脑卒中患者进行早期预测和晚期病程的评估。

Hunt和Hess评分表（表5)常用于SAH脑卒中严重程度的分级，并与SAH后存活和血管痉挛等并发症的危险性相关。

            表5 Hunt和Hess评分表

分级    神经功能状态

1级       无症状

2级       严重头疼或颈强直，无神经缺损

3级       嗜睡，神经缺损较少

4级       木僵，中至重度

5级       深度昏迷，去脑僵直

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