右颞枕部硬膜下及脑内血肿清除术：X
患者姓名XXXX 性别：男、 年龄：50岁、 因车祸致意识障碍伴头部出血1+小时 于2011-01-01 19:18:00入院。
【入院情况】：患者因车祸致意识障碍伴头部出血1+小时入院，入院查体：神志呈昏睡状，左额、左顶、右顶处见7cm、10cm,3cm大小裂口，双瞳等大等圆，0.3cm，光反射迟钝，颈软，胸廓无畸形，腹软，肝脾未及，肠鸣音不亢进，骨盆挤压试验阴性，四肢多处擦伤，四肢肌力下降，肌力3-4级，刺疼能躲避。入院头部CT示右额颞薄层硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、左额骨骨折、左额部皮下血肿。
【入院诊断】：右额颞硬膜下血肿
右枕叶、左额叶脑内小血肿
蛛网膜下腔出血
左额骨骨折
脑挫裂伤
头皮多处挫裂伤
左额部皮下血肿
全身多处软组织挫伤
【诊疗经过】：患者入院后局麻下行头皮裂伤清创缝合，术后预防感染、止血、神经营养、脱水等治疗，复查头部CT了解颅内变化切开。
【目前情况】：患者病情危重、查体：昏睡、GCS评分9分、左额颞部头皮裂伤及右顶部头皮裂伤处无渗液、双侧瞳孔0.3CM光反射迟钝、双侧球结膜瘀血、双侧鼻腔有血迹，颈软、胸廓无畸形、双肺呼吸音清晰，腹软无压痛、肝脾肋下未扪及、移动性浊音阴性，骨盆挤压阴性、脊柱无压痛，四肢肌张力正常、肌力4级、巴氏征阴性。目前诊断为右颞枕叶脑内血肿、右额颞部硬膜下血肿、双额叶脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、左额骨骨折、左额颞部及右顶部头皮裂伤、左额部头皮血肿、全身多处软组织挫伤、右肾结石、双肾积液、肾功能不全。今日复查头部CT提示右颞枕部脑内血肿大于30ML、颅内水肿重、环池受压、中线移位，手术指针明确、拟进一步手术治疗。
【接班诊疗计划】：完善术前检查、全麻下行右颞枕叶脑内血肿清除术。
手术情况：
术中术区头皮及颅骨未见异常，硬膜张力高、硬膜下发蓝、硬膜下有薄层血块约6ML，脑组织逐渐膨出、脑搏动差，颞枕叶近颅底处有约37ML血肿、血肿周围脑组织破碎，清除血肿及破碎脑组织、脑搏动明显、无脑膨出。
患者仰卧位、全麻成功后头左偏、设计右颞枕部皮瓣，常规消毒铺巾、切口处皮下注射肾水、全层切开头皮，头皮夹止血、电刀剥离头皮、止血后固定，颅骨上钻孔2个、铣刀铣开、悬吊硬膜一周，切开硬膜、清除硬膜下薄层血肿、右颞枕部脑内血肿及破碎脑组织、彻底止血，硬膜下安置引流管一根、缝合硬膜下、硬膜外安置引流管一根，钛钉4颗固定骨瓣、全层缝合头皮、包扎，引流管分别外接引流瓶及引流管。
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