2005年10月15日 患者：杨某 性别：男 年龄：30
主诉：口齿不利，下肢无力，行走困难五天
现病史：患者三周前，不慎将右足拇指指甲压伤，甲未脱落，未经医生处理，自行包扎。
两周后一日晚上张嘴后感觉下颌关节不利，疑似下颌关节脱臼，
多出就医未能奏效，曾在一诊所肌肉注射青霉素（用量不详），后下肢走路不稳，病情加重，前来就诊。
体检：T 36.5℃ P 96次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg
一般情况差，神志清楚，精神稍疲，步行入院，被动姿态，苦笑面容，口角稍下垂，牙关噤，张口困难，
颜面、口唇无发绀。无黄疸。怕光，厌声响。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心律96次/分，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、
反跳痛。肝脾未触及。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形。上肢活动尚可，下肢行走不稳，迈步困难，
关节活动不利，右下肢肌肉间断性抽搐，右足拇指指甲剥离，甲下无血迹，无分泌物。
初步诊断：破伤风
诊断清楚后要求患者转上级医院，患者因家庭经济困难，拒绝住院治疗。
随与患者父母协商讲清利害关系，同意在本服务站治疗
处方如下：破伤风皮试（—）
青霉素皮试（—）
NS100ML
青霉素钠 640万
5%GS500ML
破伤风抗毒素 5万
5%GS250ML
清开灵 40ML
甲硝唑注射液 250ML
NS100ML
青霉素钠 640万
5%GS500ML
破伤风抗毒素 5万
Sigivgtt qd
** 2.5mg x30
Sig 5mg tid po
10月16日： 上述方案治疗两天，自觉症状好转，能喝稀饭，仍不能张口，牙关不利，口噤，不能咀嚼饭食。
10月19日： 患者自觉大有好转，牙关仍不利，但能张口，下颌关节能活动，能吃饭食，齿间距2CM
10月 20日： 患者自觉大有好转，能大步走路，能咀嚼食物，齿间距2.5CM
10月 21日： 鉴于患者情况好转用药量逐减。
10月 23日： 患者精神好，齿间距3CM
10月 24日： 因患者经济原因治疗结束。
随访5年无异常
这是本人第一次治疗破伤风病人，第一次静脉大剂量用破伤风抗毒素，
希望能对各位爱友有所帮助
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