体检:T37.1,P110次/分,R28次/分。神志清楚,反应可,面色苍黄,皮肤未见明显出血点及瘀斑,手、足心及臀膝皮肤未见疱疹,浅表淋巴结未及肿大,眼距稍宽,外眦上斜,咽红,口唇、舌、齿龈可见小疱疹,周围有红晕,部分破溃,两肺呼吸音粗糙,心音有力,心律齐,无杂音。腹平软,肝脏肋下4cm,质地中等,脾脏肋下未及。NS无阳性体征。
辅助检查:外院血常规;WBC 4.9×109/L,LY 65.3%,GR 22.3%MO11.4%RBC 3.19 HB 99g/L PLT 31×109/L,Ret 0.005,肝肾功能正常,CRP32.1mg/L,RF(-),ANA(-),CMV-IgG(+),CMV-DNA,EBV-DNA(-),T亚群:CD4/CD8 3.2 SF 128.33 ug/L静脉染色体核型分析:47,XX,+21
骨髓穿刺第一次,骨髓有核细胞减少,原始样细胞异常增生,约8%,粒系增生活跃,巨核细胞3个,血小板减少。不能除外瘤细胞浸润或肿瘤骨髓转移。第二次(两天后)骨髓有核细胞减少,原始样细胞异常增生,越10%,粒系增生活跃,红系增生减低,未见到巨核细胞,血小板少。胸部CT两下肺炎,腹部CT肝脏大,无占位。
入院后抗感染治疗(头孢哌酮+磷霉素钠+单磷酸阿糖腺苷)同时口腔护理,治疗一周,体温渐正常,复查血常规WBC3.87 HB130g/L,PLT11×109/L
讨论:诊断及下一步治疗
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