姓名:王×× 病历号:16537
性别:女 入院时间:2010年2月20日
年龄:72
主诉:尿频尿急伴腹部胀痛间断发作1年余
现病史:2009年1月至4月无明显诱因反复出现尿频尿急尿痛,伴腹痛,查尿常规示:PRO(+++),BLO(+++),LEU(++),镜检WBC10-12个/HP,RBC6-8个/HP,多次在门急诊诊为泌尿系感染,予对症抗炎及中医药治疗,症状可略有缓解。2009年4月9日至2009年4月29日于X院住院治疗,以“尿频尿急尿痛3日加重1天”入院,入院后予清热通淋,止咳化痰,补钾,降糖,降压,抗炎等治疗,症状略有好转出院,出院诊断:1.泌尿系感染2.高血压病2级3.2型糖尿病4.低钾血症5.支气管炎6.肾结石7.胃内肿物待查,8.慢性浅表性胃炎9.HP(+)10.腰椎滑脱。后患者仍然反复出现腹部胀满,尿频尿急尿痛,6月于X医院查腹部B超提示左肾盂稍扩伴结石,左输尿管上段稍扩,诊为泌尿系结石合并感染。7月初因左下腹痛,尿痛,纳差,体重减轻,腹部可及包块,有触痛,于X医院查腹部增强CT示:1.乙状结肠癌侵及膀胱及壁层腹膜,结肠膀胱瘘形成(T1N2M1)。2.肝内异常密度影,部分为转移瘤,部分为小囊肿。3.考虑脾脏转移瘤4.双肾极小低密度影,考虑为囊肿。5.考虑左侧肾上腺增生6.腹膜后多发淋巴结7.腹主动脉硬化。查肠镜示:乙状结肠癌,直肠息肉,内痔,病理示:(乙状结肠)中分化腺癌。未行手术治疗。7月底因腹痛加重于X医院查腹部CT示:1.考虑结肠恶性占位累及膀胱可能性大。2.左侧肾上腺内外肢增粗。3.肝内可疑低密度影。4.腹主动脉极其分支硬化。腹平片提示:急性完全性机械性低位肠梗阻,遂行横结肠双腔造口术,腹痛缓解,未行放化疗。此后患者一直于X院门诊口服中药汤剂治疗。2009年12月29日至2010年1月29日于我科住院,入院检查:胸片:支气管炎。头颅CT:左侧基底节区腔隙性脑梗塞?老年性脑改变。颈椎正侧双斜位片示:颈椎病。上腹部CT示:肝脏内混杂密度灶,考虑转移瘤可能性大,胆囊炎。下腹部CT示:肠区肿块,考虑占位,膀胱转移瘤?考虑不全肠梗阻。颈动脉超声示:双颈动脉内膜增厚,左颈动脉斑块形成(硬斑),双椎动脉未见明显异常。腹部全项超声:肝内多发占位性病变,肝转移?双肾结石。心电图:窦性心律,ST-T改变。入院后予抗肿瘤、止痛、化痰、抗炎、稳定斑块、调脂、提高免疫力、补液补钾、清热解毒、利尿通淋等治疗,症状缓解不明显要求自动出院。出院诊断:1.乙状结肠中分化腺癌,肝转移,脾转移,腹腔转移,结肠膀胱瘘,横结肠造口术后,癌性疼痛。2.高血压病2级。3.2型糖尿病。4.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,心功能Ⅰ级。5.慢性浅表性胃炎。6.支气管炎。7.泌尿系感染。8.营养不良性贫血。9.低蛋白血症。10.电解质紊乱,低钾血症。11.直肠息肉。12.内痔。13.低磷血症。14.高脂血症。15.双肾结石。16.颈椎病。出院后患者腹部胀痛间断发作,时伴尿频尿急尿痛,为求进一步治疗收入我院。入院症见:腹部胀满疼痛,时轻时重,时咳嗽,咯白色粘痰,时伴胸闷气短,无胸痛,无头晕头痛,纳差,食入即吐,眠欠安,尿频尿急尿痛,排便正常。
既往史:高血压病史5年余,血压最高160/90mmHg,口服降压0号片,替米沙坦片治疗,已停药8月余。2型糖尿病病史10月余。口服二甲双胍肠溶片治疗,已停药8月余,冠心病病史8月余,慢性浅表性胃炎病史10月余。颈椎病病史1月余,否认肝炎结核等传染病史,否认外伤输血史。
过敏史:青霉素皮试阳性史
个人史:生于北京,长于北京,工作及居住条件可,否认疫区生活及接触史,否认放射线及毒物接触史,吸烟史40余年,半包/天,否认酗酒史。
月经婚育史:14 ,3-5/28-30 ,48 ,适龄结婚,生2儿2女,配偶1999年因急性心梗去世,子女均健。
家族史:否认家族性遗传病史。
查体:T 35.8℃ P 72次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg 神清,精神弱,语利,发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未及肿大,颈软,无抵抗,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,HR 72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,无肌紧张及反跳痛,莫菲氏征(-),麦氏点压痛(-),肝脾肋下未及,肾区无叩击痛,脐下正中可及一长度约3cm的纵行手术瘢痕,愈合良好,下腹部可触及大小约5cm*5cm的肿物,质软,表面欠光滑,活动度差,压痛(+),右上腹可见横结肠造口,外接结肠造口袋,双下肢不肿。神经系统检查:四肢肌力5级,肌张力正常,腱反射存在,双巴氏征(-),感觉系统、共济运动检查未见明显异常。舌淡,苔腻微黄,脉沉滑。
辅助检查:
2009年4月28日:胃镜示胃内肿物待查,慢性胃炎
2009年6月7日:腹部B超示:左肾盂稍扩伴结石,左输尿管上段稍扩。
2009年7月3日:腹部增强CT:1.乙状结肠癌侵及膀胱及壁层腹膜,结肠膀胱瘘形成(T1N2M1)。2.肝内异常密度影,部分为转移瘤,部分为小囊肿。3.考虑脾脏转移瘤4.双肾极小低密度影,考虑为囊肿。5.考虑左侧肾上腺增生6.腹膜后多发淋巴结7.腹主动脉硬化。
2009年7月16日:肠镜示:乙状结肠癌,直肠息肉,内痔。病理示:(乙状结肠)中分化腺癌。
2009年7月20日,腹部CT:1.考虑结肠恶性占位累及膀胱可能性大。2.左侧肾上腺内外肢增粗。3.肝内可疑低密度影。4.腹主动脉极其分支硬化。
2010年2月28日,腹部平片:不全性肠梗阻?
2010年2月23日,右肘关节正侧位片:右侧肱骨内上髁骨折,右肘创伤性关节炎。
2010年2月21日,立位腹平片:左侧肠管积气。
2010年2月21日,颅脑CT示:右侧腔隙性梗塞?老年性脑改变。
2010年2月21日,胸部正位片:支气管炎。
2010年2月21日,腹部全项超声示:肝内多发占位性病变,肝转移?胆囊炎,双肾结石,左肾囊肿,盆腔内占位性病变,局部浸润膀胱?
2010年3月10日,右下肢血管超声示:右下肢静脉未见异常,右下肢软组织水肿。
血常规 | 2.20 | 3.1 | 3.9 | 3.16 |
WBC | 14.9 | 20.9 | 11.4 | 20.8 |
HGB | 100 | 93 | 103 | 95 |
GR% | 91.9 | 84.6 | 77.9 | 82.5 |
PLT | 318 | 342 | 281 | 352 |
尿常规 | 2.20 | 3.1 | 3.9 | 3.16 |
BLO | +++ | +++ | +++ | +++ |
PH | 8.0 | 6.0 | 6.0 | 6.0 |
PRO | ++ | ++ | ++ | ++ |
LEU | ++ | ++ | ++ | +++ |
镜检白细胞 | 满视野 | 50-60 | 20-40 | 30-40 |
镜检红细胞 | 3-5个 | 2-4 | 3-5 | 6-8 |
BIL | + | - | - | - |
生化 | 2.20 | 3.1 | 3.9 | 3.16 |
BUN | 13.97 | 1.82 | 4.12 | 3.61 |
UA | 448 | 240 | 239 | 281 |
AST | 75 | 174 | 172 | 139 |
ALB | 23.4 | 21.6 | 21.6 | 19.7 |
Ca | 1.94 | 1.90 | 1.94 | 2.01 |
TP | 54.5 | 46.9 | 51.8 | 50 |
LDH | 326 | 205 | 252 | 225 |
HBDH | 269 | 175 | 155 | 225 |
K | 4.66 | 2.4 | 3.56 | 2.85 |
贫血系列 | 2.20 | 3.16 |
叶酸 | 2.15 | 1.55 |
铁蛋白 | 7.10 | 119.8 |
维生素B12 | 963 | 689 |
肿标:CEA
128.49ng/ml,CA-125 36.7U/ml,CA199
231.8U/ml
3.5
D-D:2.50mg/L
3.16 D-D:1.0mg/L
1.
早期泌尿系**症状与结肠癌是否有关系?
2.
您认为该患者早期还需要做哪些检查?
3.
您认为该患者早期诊断是泌尿系感染吗?
4.
该患者双下肢水肿的原因可能有哪些?
7.
结肠癌的前期症状有哪些?
8.
结肠癌的诊断及鉴别诊断?
9.
结肠癌的并发症有哪些?
10.
癌性疼痛的治疗方法有哪些?肠梗阻时该不该应用**透皮贴止痛?
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