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标题: 怎样写精神科病历的主诉 [打印本页]

作者: stx5211 时间: 2009-8-16 14:10
标题: 怎样写精神科病历的主诉
对于精神科那些病程比较长的病人，究竟应该怎样写主诉呢？有的是这样写：复发乱语、疑被害、行为紊乱1个月，总病程20年。而有的是这样写：精神异常20年，复发乱语、疑被害、行为紊乱1个月。究竟那个写得比较标准，请大家知无不言、言无不尽，谢谢。

[ 本帖最后由继续沉默于 2009-8-16 20:19 编辑 ]

作者: gachengang 时间: 2009-8-16 18:38
我们医院要求主诉中不用“乱”这个字，因资料信息不多，具体表现不详，只能就你提供的写一个，仅作参考，不对请在家指正：1、言行异常、疑被害20年复发1月（如中途完全恢复了的）；2、言行异常、疑被害20年加重1月（如中途未完全恢复了的）

作者: tyl1975 时间: 2009-8-16 21:03
按照病例书写规范的要求是：主要症状+时间；
所以说不要写精神病史?年，或者精神失常？年。
你提供的主诉可以写成：胡说，疑心大，行为异常20年，加重一个月；
或者说：胡说，疑心大，行为异常，加重一个月。
仅供参考！！

作者: 多面人 时间: 2009-8-16 21:27
个人意见：主诉：言行紊乱、敏感多疑20年加重1月。（力求言简意赅，从主诉可以基本上就可以看出倾向于哪类诊断）
不足之处批评指正！

作者: tyxlgbd 时间: 2009-8-18 20:31
主诉就是症状＋时间比如言多语乱，好管闲事3天
但是一般不带有专业名词比如幻听妄想等
尽量言简意赅但也要全面记得有人说过主诉就是精华版现病史
最好是看着主诉就能诊断

作者: dwtstone 时间: 2009-8-18 21:23
同意，我举个例子：凭空闻声、疑人害己3年，加重1月。
避免使用术语，但也应避免使用口语，症状一般不超过3个，字数25个左右。

作者: oldcat2005 时间: 2009-8-19 00:20
楼上正解，和我入行时院长说的差不多。

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