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标题:
1.多发性脑梗死并右侧大脑中动脉狭窄致舞蹈样运动
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作者:
德先生
时间:
2009-7-1 16:22
标题:
1.多发性脑梗死并右侧大脑中动脉狭窄致舞蹈样运动
1.
多发性脑梗死并右侧大脑中动脉
狭窄致舞蹈样运动
1.
病例资料
李某
,
女
,73
岁
.
住院号：
207444.
因头痛，突起左上肢舞蹈样运动
3
天于
2008-04-18
.10:16
入院。患者有
"
<!--HAODF:8:gaoxueya-->高血压<!--HAODF:/8:gaoxueya-->病
"
史，平素不服用降压药物。
3
天前突起右侧颞部及眼眶脹疼，左上肢舞蹈样运动，当时测血压
190/75mmHg
，门诊医师予美托洛尔
12.5mg,Bid
，拜阿司匹林片
100mg,Qn
。
2
天前自觉头痛稍减轻，左上肢舞蹈样运动依旧，并见口角向右歪斜，左上肢乏力，遂至我科门诊。测
Bp160/70mmHg
。头部
MRI(
号：
3344)
增强扫描示
"
右侧尾状核头部、苍白球及右顶叶多发性梗死灶。
"MRA(TOF
法
)
示
"
右侧大脑中动脉起始段显著狭窄，狭窄率达
90%
，长度大于
10mm
。予“贝那普利
10mg,Qd
，复方地龙片
2
粒，
Tid
”，为求综合治疗收入院。入院后查
Bp145/70mmHg
，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，四肢肌张力正常，左上肢肌力
5-
级。左上肢腱反射活跃，双下肢腱反射减退，病理征未引出。舌暗红舌尖苔薄黄舌根部苔黄厚腻，脉弦细。查凝血常规
PT
、
APTT
、
FIB
、
TT
均正常。
TC
、
TG
、
LDL
、
GLU
均正常。颈部动脉彩超
(
号：
60357)
示
"
双侧动脉硬化并左侧颈总动脉窦部
3.5×1.6mm
粥样硬化斑块形成，双侧椎动脉硬化并走行歪曲。
"
Holter
分析：
"
窦性心律，双源性极偶发室性早搏，房性早搏，可见短暂性房速，无
ST-T
改变。
"
予雅施达
4mg,Qd.
口服，降压。丁格地尔
0.3g
加入
0.9%
氯化钠注射液
250ml
；奥扎格雷
80mg
加入
0.9%
氯化钠注射液
100ml
；疏血通注射液
6ml
加入
0.9%
氯化钠注射液
250ml
；依达拉奉
20ml
加入
0.9%
氯化钠注射液
205ml
静脉滴注。并予中药汤剂活血祛风、化痰通络：白蒺藜
15g
，钩藤
15g
，木瓜
15g
，石菖蒲
10g
，生地黄
15g
，忍冬藤
20g
，石楠藤
15g
，绵萆薢
15g
，白茅根
15g
，赤芍
10g
，白僵蚕
10g
，全蝎
6g
，
7
剂，每日一剂，水煎，早晚温服。
08-04-26
头痛症状消失，左上肢舞蹈样运动明显减轻，左上肢活动较前灵活，稍感乏力，查双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射减弱，病理征未引出。舌尖红少苔。舌根部苔黄腻，脉弦细。
Bp135/70mmHg
。停用奥扎格雷改服拜阿司匹林片
100mg,Qn
，加服美托洛尔
12.5mg,Bid
。中药汤剂予原方加玄参
15g
，山茱萸
10g
，丹皮
10g
，薏苡仁
30g
，
7
剂，每日一剂，水煎，早晚温服。由于患者拒绝行
DSA
检查，故于
08-05-04
好转出院。续服左旋氨氯地平片、拜阿司匹林片、美托洛尔、复方地龙片维持治疗，中药汤剂仍在原方进退。
2.
讨论
本案多发性脑梗死灶集中在基底节神经核区，起源于大脑中动脉的外侧纹状体支为尾状核头的背外部、尾状核体部、苍白球的外侧段的供血动脉。由于背侧苍白球、黑质网状部、尾状核等通过神经纤维与大脑皮质辅助运动区，躯体感觉运动皮质等广泛区域联系。因此该分支动脉的梗死会影响皮质纹状体束及黑质纹状体束供血，从而引发多巴胺能神经元和
r-
氨基丁酸能神经元缺血改变，临床表现为对应肢体的震颤、舞蹈样运动、不自主运动等。本案又见顶叶梗死，影响中央后回至脑干运动核的锥体束，从而引发锥体束以及脑神经功能缺损。由于动脉粥样硬化的广泛性
,
狭窄程度严重，临床报道大脑中动脉严重狭窄或闭塞患者影像学分型中多发性脑梗死发病率非常高，占脑梗死的
38.46%[1],
多发性脑梗死因具体脑梗死部位组合不同临床表现复杂，必须借助物理检查才能明确定位诊断。血管性帕金森病或血管性偏侧舞蹈病的治疗仍然以抗血栓形成及高危因素的干预为主，必要时辅以对症支持治疗及康复理疗训练等。中医根据
"
诸风掉眩，皆属于肝
"
，肝主风、主血、主筋的理论，内生风邪阻滞经络则瘀生，气化壅滞则痰生，痰瘀随肝风流窜经络，故风搐之病每每兼挟瘀、痰、热、浊，并耗气伤阴。组方中的白蒺藜配钩藤名曰定风丹，白蒺藜又名沙苑子，性降而补，味厚涩精，气香通脉，并能
"
泻邪湿，通
癥瘕
"
（汪双池）；钩藤平肝熄风，其性捷利，轻能透散，清能解热，助气血流动，并能化痰、舒筋、安惊，二药相合柔润中和，熄风定风甚效。白僵蚕配全蝎名曰天虫散，白僵蚕治一切风痰，主入肺、皮肤、络脉、血脉；全蝎亦治一切风痰，主入肝、经脉、筋骨、血海、奇恒之府，二药相合为穿透缓急镇痉开痹要药。玄参配山茱萸名曰还元丹，
"
玄参乃枢机之剂
"
（张元素），凉润滋肾，清上沏下，并入走血分而通血瘀；山茱萸
"
益元阳，补元气，固元精，壮元神
"
（《扶寿精方》），并除一切风痹
癥
结，二药相合益其源而通其闭。此三组药对配伍为脑卒中阴虚、肝风、瘀血、痰浊、热毒诸邪沍凝之辨证用药经验的固定结构，正好切合多发性脑梗死的病机要点。
参考文献
[1]Lee Ph.Oh SH.Bang OY.et al.Infact patterns in attherosde-rotic middle cerebral artery versus internal carotid artery disease[J].Neurology,2004.62:1291-1296.
[
本帖最后由 德先生 于 2009-7-2 11:35 编辑
]
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