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标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年 [打印本页]

作者: gwj7070 时间: 2009-5-26 22:40
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
该病人系正在我科室住院的病人，治疗效果欠佳，欢迎各位各抒己见！我会认真听取每个人的建议，你们的建议一定会给患者带来康复的福音！
病例开始：患者，郭某，男，26岁，初中文化，[根据相关法规进行屏蔽]，务农，无信仰，祖籍河南。离婚。
主诉：骂人、孤僻15年
现病史：患者自幼父母管教甚严，经常当众打骂患者，患者有时与父母对骂。经常与父母斗气后离家玩耍，有时候数天不回家。15年前无明显诱因渐起自言自语，骂人，甚至无故骂父母。经常找父母的茬，情绪不稳定，自称“你们经常打我，我什么尊严都没有了，我的前途都被你们给毁了！”摔东西，指着父母的鼻子大骂，其父怒打之，则迅即逃跑。回头看其父未追，即停下来大骂。待其父追来，又逃跑！经常旷课，与同学不相交往，孤僻，在学校时被同学发现站在墙角处自言自语，骂人.初中毕业回家后，经常闭门不出，多独处，自言自语，骂人。仍经常找父母的茬，说父母毁了他的前途。多次和邻居发生冲突，因为很小的事情，多次长时间站在邻居家门口骂。3年前结婚后，和爱人关系不好，经常打骂爱人，孤僻，不与邻居和亲戚来往，平常知道参加农业劳动。1年前爱人与其离婚后，情绪暴躁，打骂父母，认为都是父母一手造成的，当时住我院，查MRI无异常，诊断急性应急障碍，予以西太普兰20MG每天与心理治疗,住院35天,效果差,仍骂人,孤僻.出院后拒绝服药.7天前无故打骂父母,夜里不睡觉,大声骂人,今患者由父母领入病区.
   既往史:平素体检,无乙肝等传染病史,无献血史,无冶游史,无药物过敏史,无呼吸、消化、泌尿、神经等系统疾病史。
   个人史：同胞3人行3，两个姐，性格内向，无特殊嗜好。上学时成绩中等。
   家族史：父母二系三代无遗传病史、无精神病史、无癫痫史。
   入院体检：心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，神经系统无阳性体征。
   入院诊断：习惯与冲动控制障碍
   治疗：现在丙戊酸纳0.4BID、碳酸锂0.5BID、阿立哌唑10mgQD
   欢迎各位爱友和斑竹积极发言，提出宝贵意见！明确诊断及指导下一步治疗法案！

作者: gwj7070 时间: 2009-5-27 07:20
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
观者众，发言者寡！请各位战友踊跃发言！不要学版主，继续沉默！

作者: 雪山玉龙 时间: 2009-5-27 09:33
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
习惯和冲动控制障碍系指在过分强烈的欲望驱使下，采取某些不当行为的精神障碍。特征为缺乏合理动机而反复出现的行为，对他人及自己的利益都有损害。这种行为带有冲动性，无法控制。患者似乎不符合，本人认为是精神分裂症，治疗效果可能不佳。

作者: VS海之心VS 时间: 2009-5-27 22:39
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
我认为也是精神分裂症同意楼上的观点首先他比较孤僻从他以前的表现来看象是一个分裂样的人格再就是有自言自语应该再详细询问以及搜寻一下病史弄明白自言自语的原因是出现了幻听还是别的精神症状情感反应不是很协调虽然没有明确的指出幻觉妄想但凭楼主的表述我感觉思维还是有些松散总之支持精神分裂症的诊断

作者: gwj7070 时间: 2009-5-27 23:53
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
诊断精神分裂症，似乎缺少核心症状！

作者: gwj7070 时间: 2009-5-28 00:02
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
补充一下病人入院时的精神检查：意识清晰，定向力完整，未引出明确的幻觉、妄想，情绪不稳定，易激惹，多次和病友及工作人员发生冲突，骂人，病人对自言自语的解释是：“我经常想起别人对不起我的地方，就非常愤怒，又不能打他们，因为我打不过他们，于是忍不住要骂，我自己非常痛苦，但事实上他们确实对不起我了，我很想念家人！求医生尽快治好我的骂人的行为！”，入院后因为本次诊断和上次不同，就非常痛恨上次给他治病的医生，认为自己的病被医生耽误了，而耿耿于怀。

作者: tyl1975 时间: 2009-5-28 11:48
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
楼主是精神科的医师，您在哪里高就？？
发表一下个人的见解：
诊断：精神分裂症人格障碍
依据：1、

作者: gwj7070 时间: 2009-5-29 05:54
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
正是，我在河南工作，能得到在***里声名显赫的tyl1975兄的发言，甚是感动，望兄长完善发言！

作者: gwj7070 时间: 2009-5-30 15:24
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
该病人进行了疑难病例讨论，结果如下：诊断：未分类的人格障碍  诊断依据：1：病人的人格特征明显偏离异常，包括认知、情感、人际关系、控制冲动及满足个人需要的方式等都明显偏离异常。2：病人及家属感到痛苦，病人社会适应不良。3：起始于童年，现在>18岁,病程>2年.4：病人的明显偏离异常具备了广泛性、长期性、稳定性。5：不完全符合CCMD-3中各个亚型的人格障碍。
   鉴别诊断:1:分裂症,病人无明显的幻觉妄想,更缺乏分裂症的核心症状,有强烈的求治要求,病人有痛苦感,自知力大部分存在.自言自语并非幻觉所致,病人的解释尚可以接受.孤僻并非分裂症专有,病人的孤僻多因为自己的个性所致,几乎无朋友,但病人并无阴性症状中思维贫乏、情感平淡、意志行为缺乏的表现。
                  2:情感障碍:病人病程系持续性病程,不符合情感障碍的发作性病程特点,更缺乏情感障碍的典型表现，可排除情感障碍。
                  3：习惯与冲动控制障碍：该病的病人往往有明显的起病时间，并有强烈的某种欲望驱使。行为的目的在与自我心理的满足。并且无广泛性的行为异常、认知异常、情感异常。
                  4:脑器质性精神病：病人无明显的起病时间，自幼即与众不同，且神经系统的体格检查阴性，以及辅助检查不支持。可排除脑器质性精神病。
                  治疗：目前缺乏特效药物，建议心理治疗为主，联合中小剂量的情绪稳定剂试验性治疗。
                  经验总结：目前临床上诊断人格障碍的病例较少，缺乏经验，以后应特别注意病人的人格特征，即使有别的精神病，也可能伴有人格障碍，所以临床思维应借鉴DSM-4的五轴诊断，多角度考虑问题。另外，我们医院的所诊断的人格障碍大多很难具体分类，即像教科书上典型的各类人格障碍并不多见，大多都是交叉符合两种亚型或以上的诊断标准。
                  以上疑难病例讨论结果仅供参考，欢迎各位爱友发表自己的看法，尤其是不同的声音！以达到共同进步！

作者: dujinglun 时间: 2009-5-30 19:15
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
说下我个人的看法：

诊断上暂时考虑人格障碍，但不排除精神分裂症的可能，很多精分患者早期都表现为人格障碍和类神经症症状。

简单回顾下楼主提供的病历：患者，男性，26岁，自幼就敢反抗和谩骂父母，11岁时（病史里15年前）明显异常，出现自言自语，骂人，易发脾气，冲动攻击和好斗，伴有孤僻、社交障碍，常与人发生冲突，涉及广泛，包括同学、邻居、爱人、父母以及之前给他看病的医生，给人感觉是心胸狭隘和过分警觉，喜欢推客观和责怪他人，并可能有多疑，但不到妄想的程度。因此考虑人格障碍，接近于偏执型人格。

但有几个疑问的地方：1. 自言自语：需要明确具体内容。患者解释“忍不住要骂”，则顺藤摸瓜，问他“都在骂谁，都是哪些事，别人为什么要做这些事，是无意还是故意，打算怎么做”，详细了解下自言自语，毕竟人格障碍患者出现独处自语的情况很少，这是个关键。2. 孤僻和闭门不出：详细了解具体情况和不出的原因。 3。社会功能和日常工作：一般来说，偏执型人格障碍患者社会功能会受损，但患者总体表现尚可，从事很多工作都能比较顺利和自如。而精神分裂症患者，尤其是幼年即明显发病的患者，15年病程后，会或多或少有退缩，换句话说，让人看一眼，就觉得呆呆或者不正常样。所以了解下这方面。

一些个人建议：
1.行MMPI和EPQ测试；
2.将“阿立哌唑”换成“奥氮平”，如果经济条件不允许，换成“利培酮”，如果还不允许，就氯丙嗪试试。阿立哌唑是部分多巴胺受体拮抗剂，几乎没有镇静作用，可能拿不下这种有自言自语的冲动攻击型患者。对该病例，我个人不是很看好心理治疗，不建议以心理治疗为主。

以上拙见，供参考。

作者: gwj7070 时间: 2009-5-30 20:17
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
楼上的发言很好，总算有一个说是人格障碍的了，甚是欣慰！我不再感到孤单了！言归正传，回答一下楼上的疑问：病人的自言自语，骂的都是因为一些琐事和他意见不一致的地方（病人认为故意欺负他），这也得到了其父母的认可，即骂的确实是和他关系不好的人。关于孤僻和闭门不出的问题，家属和病人都认可是邻居和亲戚都避而远之，不愿和病人交往，病人本身交往欲望也不是很强烈。认为管好自己的事就行了，不愿牵涉别人的事，觉得离开谁自己都照样生活得很好。至于病人的社会功能据家属交代基本正常。
关于治疗的问题，一般都认为药物效果一般，因为药物很难改变病人的人格结构，抗精神病药物使用是个有争议的问题，对人格障碍的病人使用抗精神病药物很难得到病人家属和本人的同意，容易激发病人的反抗情绪。因为该病人有求治要求，心理治疗会起到一定得帮助作用，最起码不会差于药物。个人的意见，起个抛砖引玉的作用，希望更多爱友发表对该病人的诊断和治疗计划，也期盼大家的提问，让我们的思维在争论中渐渐清晰！

作者: dujinglun 时间: 2009-5-30 22:26
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
建议用抗精神病药物的目的不是改变人格，只是想控制冲动和自言自语，而且如果病人用了奥氮平等之后，病情明显改善，甚至恢复正常或接近正常，那可能还需要推翻我们的诊断。

另外，研究发现，冲动与5羟色胺水平有关，而且这类人格障碍患者常常因为各种事情不顺利会伴有抑郁情绪如痛苦感，故有学者建议用SSRIs治疗。我没有用过，只是听过这种说法，给你一个参考。

其实，在精神科病房，人格障碍患者很少，至少在我们这边很少（门诊可能多点），而监狱的相关单位里比较多。一些有想法的监狱里面的医生正在尝试引进各种心理治疗和教育训练。据那边的医生反应，效果一般。我个人觉得可能是因为那边的病人比较严重，毕竟进去的人都是有不同寻常故事的人，不能代表人格障碍整个人群，更不能证明心理治疗对此无效。目前对人格障碍主要还是靠心理治疗，药物治疗只是控制症状。

作者: gwj7070 时间: 2009-5-30 22:41
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
“对该病例，我个人不是很看好心理治疗，不建议以心理治疗为主”和“目前对人格障碍主要还是靠心理治疗，药物治疗只是控制症状。”。哎！你把人都弄糊涂了！

作者: dujinglun 时间: 2009-5-30 23:13
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
”1年前爱人与其离婚后，情绪暴躁，打骂父母，认为都是父母一手造成的，当时住我院，查MRI无异常，诊断急性应急障碍，予以西太普兰20MG每天与心理治疗,住院35天,效果差,仍骂人,孤僻.出院后拒绝服药.7天前无故打骂父母,夜里不睡觉,大声骂人,今患者由父母领入病区.”

患者目前的冲动症状突出，损害周围人，给予非典型的抗精神病药来控制这种冲动，应该是可以的。以前听美国的认知心理治疗**（医学专业的）讲课，用起药来一点也不含糊，该用就用。在他那边进行培训的北师大心理学老师深有触动，国内心理学界似乎对药物挺排斥。

当然，病人情况你最了解，需要结合实际来看。我只是谈下个人看法。

作者: 继续沉默 时间: 2009-5-30 23:16
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年

原帖由 gwj7070 于 2009-5-30 22:41 发表

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“对该病例，我个人不是很看好心理治疗，不建议以心理治疗为主”和“目前对人格障碍主要还是靠心理治疗，药物治疗只是控制症状。”。哎！你把人都弄糊涂了！

——未必，我觉得他想要表达的意思是：一般情况下，对于人格障碍的治疗主要是靠心理治疗（共性）；但是对于这个有自言自语的冲动攻击型的病例，他觉得心理治疗的效果不好（个性）。

作者: gwj7070 时间: 2009-5-31 06:52
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
楼上说的有道理，我今天和家属谈一下抗精神病药物的使用问题！

作者: gwj7070 时间: 2009-5-31 14:36
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
版主的哲学学的很好，佩服！

作者: 继续沉默 时间: 2009-5-31 21:24
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年

原帖由 tyl1975 于 2009-5-28 11:48 发表

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楼主是精神科的医师，您在哪里高就？？
发表一下个人的见解：
诊断：精神分裂症 人格障碍
依据：1、

等待您的完善。

作者: tyl1975 时间: 2009-5-31 21:42
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
由于在发表见解的时候，突然来患者了，没办法，没有及时补充，不过今天看了下这个帖子的讨论，还真的感到很欣慰的，专业人士多了，热心的人多了，对帖子的讨论很贴切到位，我就不想发表什么了，这个帖子我感觉讨论的很成功的！！！不过，我个人还是提一点建议：诊断应该没什么为题了，倾向于人格障碍，不过分裂症不能排除，不是说有这个病人有求治愿望，病史中介绍的很多症状已经足够诊断分裂症的了，按照等级的诊断原则也应该诊断分裂症的，人格障碍是并列诊断，这样的诊断也是我在上海进修的时候学习的！！所以说，我们大家的讨论都很有道理的，我也学习了，谢谢大家！！！！下一步最重要的就是治疗的问题了，个人建议还是以抗精神病药物为主！！！人格障碍的恢复不是很容易的事情，此病人预后是不好的！！！！
希望楼主不要失望，我没有及时补充发言，还有斑竹也不要埋怨哦，呵呵，，，
祝大家快乐！！1

作者: 继续沉默 时间: 2009-5-31 21:49
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
没有埋怨你，你一直都很努力，大家都有目共睹，已经猜想到你肯定是临时有事走开了，刚才看你在线是怕你忘了这个帖子，所以再跟帖提醒一下，谢谢分享！:handshake

作者: 爱心大使007 时间: 2009-5-31 22:02
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
分裂症

没有异议的

作者: gwj7070 时间: 2009-6-1 05:59
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
单独列出,欢迎指正：“鉴别诊断:1:分裂症,病人无明显的幻觉妄想,更缺乏分裂症的核心症状,有强烈的求治要求,病人有痛苦感,自知力大部分存在.自言自语并非幻觉所致,病人的解释尚可以接受.孤僻并非分裂症专有,病人的孤僻多因为自己的个性所致,几乎无朋友,但病人并无阴性症状中思维贫乏、情感平淡、意志行为缺乏的表现。”

作者: gwj7070 时间: 2009-6-1 06:01
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
请诊断分裂症的朋友逐条列出诊断依据，或逐条批驳22楼的各项依据。谢谢，期待各位的精彩言论！

作者: mumuma20 时间: 2009-6-1 12:43
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
诊断上上面的爱友仁兄讲的很好，没有异议。

治疗上***不多发表意见，但抛给楼主一下这些问题。

你为什么用丙戊酸纳0.4BID、碳酸锂0.5BID、阿立哌唑10mgQD啊？
主要的抗精神病药你为什么不用上，而且你足量足疗程了吗？
就那么轻易的多联用药上了啊，而用为什么还主要联用心境稳定剂？
还有你为什么首选用阿立哌唑？效益？奖金？
针对这个病例，阿立哌唑有最最最最传统的氯丙嗪的效果好吗？

作者: gwj7070 时间: 2009-6-1 13:02
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
哈哈，言辞够激烈，不过我喜欢！
欢迎各位爱友各抒己见！

1

作者: mumuma20 时间: 2009-6-1 19:13
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
请解释。谢谢！

作者: gwj7070 时间: 2009-6-2 15:21
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
明确诊断后，已停服抗精神病药物，现在以情绪稳定剂和心理治疗为主！

作者: gwj7070 时间: 2009-6-4 16:44
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
对于人格障碍的治疗中使用抗精神病药物是个有争议的话题，现有的教材中对于抗精神病药物的使用问题也是态度暧昧，再者，该病人以及家属本身不接受使用抗精神病药物，更是关上了这道大门！
个人更希望诊断分裂症的朋友继续列举证据，期待中！

作者: 伍秋道 时间: 2009-6-7 22:12
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
通俗的说这种人是有钻牛角尖不回头性格的人，应该以心理治疗为主，纠正心理障碍，药物治疗为辅，加强心理治疗的效果:loveliness:

作者: gwj7070 时间: 2009-6-8 19:16
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
楼上说的很好，很欣赏你的治疗策略

作者: 沧海流星 时间: 2009-6-9 17:37
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
建议用抗精神病药物的目的不是改变人格，只是想控制冲动和自言自语，而且如果病人用了奥氮平等之后，病情明显改善，甚至恢复正常或接近正常，那可能还需要推翻我们的诊断。

另外，研究发现，冲动与5羟色胺水平有关，而且这类人格障碍患者常常因为各种事情不顺利会伴有抑郁情绪如痛苦感，故有学者建议用SSRIs治疗。我没有用过，只是听过这种说法，给你一个参考。

其实，在精神科病房，人格障碍患者很少，至少在我们这边很少（门诊可能多点），而监狱的相关单位里比较多。一些有想法的监狱里面的医生正在尝试引进各种心理治疗和教育训练。据那边的医生反应，效果一般。我个人觉得可能是因为那边的病人比较严重，毕竟进去的人都是有不同寻常故事的人，不能代表人格障碍整个人群，更不能证明心理治疗对此无效。目前对人格障碍主要还是靠心理治疗，药物治疗只是控制症状。

作者: gwj7070 时间: 2009-6-9 21:02
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
版主火眼金睛，佩服！我说怎么这个帖子好面熟啊！~

作者: gwj7070 时间: 2009-6-16 19:50
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
该病人现在服碳酸锂1.0每日，丙戊酸纳1.2每日，情绪稳定，自称仍有骂人的念头，但可以控制住。病人接触良好，主动服药，家属对疗效较满意，已施行心理治疗！后续情况我会及时跟进！

作者: sjgsyz 时间: 2009-6-21 10:26
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
河南焦作有个91医院，可以去会会诊。

作者: daviddavy 时间: 2009-6-23 15:15
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
一直没有系统的用抗精神病药物治疗,可悲啊,慢慢忽悠吧.
不过个人感觉预后不好,人格问题也很严重,耽误了这么多年也没什么看头了,建议CPZ或者氯氮平吃的不闹了算了.

作者: fenny 时间: 2009-6-23 21:34
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
很多人都发言了，我只简单说一下自己的意见
   该患者缺乏精神分裂症的特征性症状，目前主要的表现为1 情绪问题 2 行为问题。我同意人格障碍的诊断。
   治疗方面：建议用奥氮平治疗，既稳定情绪，有控制行为。如果情绪不稳，可以考虑家用情感稳定剂。其次是心理治疗，该患者人格障碍主要与早年的教育有关。给这种人格障碍做心理治疗具有一定的挑战性和危险性。
   心理治疗有一些要点：
      1 建立治疗关系，和患者建立彼此信任的治疗关系可能需要比较长的时间。
      2建立治疗关系后，治疗可能需要处理相当多的移情和反移情。
      3 解决人际关系问题可能会成为咨询中的主要问题。
      4一定等患者主动求治再进行治疗，治疗费用一定要明确。
      5治疗过程中，治疗师注意自身安全。

作者: shaojie418 时间: 2009-6-25 11:36
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
本人认为应该诊断：精神分裂症【其它型或待分类的分裂症】。首先精神分裂症有以下分型：偏执型分裂症[F20.0]；青春型（瓦解型）分裂症[F20.1]；紧张型分裂症[F20.2]；单纯型分裂症[F20.6]；未定型分裂症[F20.3]；其它型或待分类的分裂症[F20.8; F20.9]；20.92 晚发性分裂症等。
其它型或待分类的分裂症里面包含儿童精神病等。
本病例男，26岁，骂人、孤僻15年。可以看出发病年龄太小，11岁发病属于未成年人。精神病诊断标准如：CCMD-3或ICD-10一般都是针对成人制定的，由于未成年大脑发育不完善，理解能力不如成人，加上处于叛逆年龄段，精神症状可以不同于成人，初期表现为情绪问题，一般不被家人重视导致症状加重打骂家人，逃课，孤僻不与他人交往，自言自语，敏感多疑等，像成人精神分裂症幻听妄想等阳性表现在儿童少年精神病中可以不存在，儿童少年精神病有一部分可以表现为以行为情感为主要症状。关于人格障碍问题，儿童少年精神病如果持续时间长，从未正规治疗，后果很有可能向人格障碍发展，导致偏执性人格障碍；分裂性人格障碍；反社会性人格障碍；冲动性人格障碍的发生。
关于治疗我的意见是首选’氯氮平‘，治疗量300至600mg,严密观察药物不良反应，定期复查血常规，心电图，肝功。后期加强心理治疗。一般这类病人治疗疗效欠佳，后期心理治疗很重要。:) :) :)

作者: 爱国主义 时间: 2009-7-11 23:22
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
讨论的真热烈，俺也说几句吧：
1、诊断上大家基本上都集中在精神分裂症和人格障碍上，而且互不相让；我倒觉得这两个可是并列诊断！
2、人格障碍肯定存在，患者自幼的教养方式，现在的人格偏离；
3、患者存在自语，虽然患者对此有一定的解释，但人格障碍患者存在自语的太少了，孤僻不出门的情况也很少。患者认知方面的问题可以看成是精神分裂症造成的。
4、治疗上。首先药物的应用，抗精神病药是最主要的，不推荐阿立哌唑，因其作用还是比较缓和。推荐奥氮平，利培酮可以试用，实际上氯氮平是可以用的，只是副作用大了些。心理治疗必须做，要不患者根本好不了。

作者: zhengxingfa77 时间: 2009-7-12 10:27
标题: 【病例讨论】骂人、孤僻15年
我也认为是精神分裂症,有幻觉症状

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