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标题: 儿童细菌性感染的治疗原则和病原治疗 [打印本页]

作者: wlyy999 时间: 2009-2-28 13:42
标题: 儿童细菌性感染的治疗原则和病原治疗
儿童细菌性感染的治疗原则和病原治疗

　　儿童器官功能发育逐步完善或成熟，但较娇嫩，活动范围在逐渐增大，但免疫能力仍较偏低，以及环境等因素，亦极易发生细菌性感染性疾病。细菌性感染性疾病是儿童常见疾病之一。

　　4.2.1 小儿中耳炎

　　小儿中耳炎是小儿上呼吸道感染使用抗生素的主要指征。小儿中耳炎包括急性中耳炎、渗出性中耳炎和复发性中耳炎。病原菌主要为肺炎球菌、流感杆菌、卡他布兰汉球菌，亦见葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌及支原体等。病毒也可为中耳炎的病原，但不需应用抗菌药物治疗。

　　4.2.1.1 治疗原则（1）血白细胞计数可供参考，一般病毒感染患儿白细胞计数往往偏低或在正常范围内;细菌性感染患儿白细胞计数增多，中性增高。（2）可作病原学检测，用药前应取中耳渗液细菌培养与药敏试验。（3）对难于确诊的早期急性中耳炎患儿可暂不使用抗菌药物，但一旦确诊应立即使用抗菌药物;大部分的渗出性中耳炎可自行缓解，故渗出性中耳炎初始治疗亦可不使用抗菌药物;若渗出性中耳炎的耳渗液持续3个月以上，应使用抗菌药物;化脓性中耳炎是抗菌药物的绝对指征，应立即给予抗菌药物治疗。（4）抗菌药物治疗应首选复方磺胺甲口恶唑、青霉素类抗菌药物;亦可选用第一、第二代头孢菌素或大环内酯类抗生素。

　　4.2.1.2 病原治疗（1）确诊有指征使用抗菌药物的中耳炎患儿，可口服复方甲口恶唑、阿莫西林或口服青霉素或静脉滴注青霉素。青霉素过敏的患儿可使用大环内酯类抗生素或头孢羟氨苄、头孢拉定或头孢克洛;复发性急性中耳炎预防用药，可选用复方磺胺甲口恶唑或阿莫西林，疗程在一个月以上的宜选用复方磺胺甲口恶唑。（2）明确病原菌后应结合病情调整用药方案，改用敏感抗菌药物。（3）疗程:急性中耳炎无并发症，一般为7～10日;对鼓膜穿孔或2岁以下幼儿可适当延长;复发性急性中耳炎预防用药，不应超过2～6个月。

　　4.2.2 小儿鼻窦炎

　　小儿鼻窦炎常由感染或非感染因素即变态反应所引起。感染性鼻窦炎大多为病毒性鼻窦炎。病毒性鼻窦炎和变态反应所致的鼻窦炎不需抗菌药物治疗，大多能自愈。细菌感染性鼻窦炎病原菌大多为肺炎球菌、流感杆菌、卡他布兰汉球菌，亦见葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌及支原体等。应给予抗菌药物治疗。

　　4.2.2.1 治疗原则（1）有下列指征，可初步确定为细菌感染:①有局部细菌感染的征象;②有持续10天以上的病程;③外周血常规示白细胞计数增多，中性增高。（2）应用抗菌药物前取鼻窦部穿刺分泌物作涂片和细菌培养。（3）小儿细菌性鼻窦炎一般应选择抗菌谱较窄的抗菌药物。

　　4.2.2.2 病原治疗（1）小儿细菌性鼻窦炎治疗首选口服阿莫西林、青霉素或静脉滴注青霉素G;当青霉素类治疗3日无效或复发性细菌性鼻窦炎可选用头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢克洛、西力欣等第一、第二代头孢菌素或红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。（2）细菌培养和药敏试验结果，明确病原菌后应结合病情调整用药方案，改用敏感抗菌药物。（3）疗程:一般待症状、体征改善后继续使用抗菌药物7日，约10～14日为一疗程;根据病情或复发性细菌感染性鼻窦炎也可延长至3～4周。

　　4.2.3 小儿感染性喉炎

　　小儿感染性喉炎大多由病毒所致，原发性细菌性感染不多见。无并发症的单纯性病毒性喉炎无需应用抗菌药物治疗。原发性细菌性感染性喉炎常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及大肠杆菌，应及时给予抗菌药物治疗。

　　4.2.3.1 治疗原则（1）可作外周血常规，可常见白细胞计数增多，中性增高，可初步判断细菌感染。（2）可做咽拭子细菌培养及药敏试验。（3）结合病史和体征初步判断为细菌感染后可采用抗菌药物治疗。 4.2.3.2 病原治疗（1）抗菌药物首选青霉素G、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林等;若为耐药流感杆菌、大肠杆菌感染可选用阿莫西林-克拉维酸或第二、第三代头孢菌素;若明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染应选用（去甲）万古霉素。（2）根据细菌培养和药敏结果调整抗菌药物的使用。（3）应结合病情决定疗程，一般为5～7日。

　　4.2.4 小儿扁桃体咽炎

　　小儿扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃体炎及咽和扁桃体同时发炎。小儿扁桃体咽炎病毒是主要的病原，尤其是3岁以下的婴幼儿，不需使用抗菌药物。细菌性扁桃体咽炎的主要病原菌为A、B、C族链球菌、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌及肺炎支原体、肺炎衣原体等，应使用抗菌药物治疗。

　　4.2.4.1 治疗原则（1）可作外周血常规，可常见白细胞计数增多，中性增高，并结合病情，可初步判断细菌性感染。（2）可做咽拭子细菌培养及药敏试验。（3）对病原尚未确定的扁桃体咽炎的患儿不应急于应用抗菌药物。（4）明确为细菌性扁桃体咽炎，或有扁桃体周围脓肿、蜂窝组织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症患儿、或已引发风湿热、肾小球肾炎等非化脓性并发症患儿均应使用抗菌药物消除感染病灶。

　　4.2.4.2 病原治疗（1）对细菌性扁桃体炎患儿抗感染治疗应首选青霉素G;亦可选用阿莫西林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定;对支原体、衣原体感染患儿可选用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。（2）根据细菌培养和药敏试验结果，并结合临床病情，调整抗菌药物。（3）疗程:①无并发症的扁桃体咽炎一般为5～7日;②风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎一般为10～14日;③出现严重化脓性并发症的患儿使用抗菌药物的疗程，可视病情适当延长。

　　4.2.5 小儿急性会厌炎

　　小儿急性会厌炎是一种声门上喉炎，多见于婴幼儿和学龄前儿童。细菌感染是导致本病的主要因素。主要病原菌为B型流感杆菌;其次为肺炎球菌、溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌等。

　　4.2.5.1 治疗原则（1）作咽部检查可基本确诊本病。（2）应用抗菌药物前应作细菌培养和药敏试验。（3）对确诊为小儿会厌炎的患儿应立即进行抗菌药物治疗。

　　4.2.5.2 病原治疗（1）由于B型流感杆菌大多数对氨苄西林等青霉素耐药，而且因本病进展快、危险性大，故不宜将氨苄西林等青霉素作为首选药物，应首选头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素。（2）根据细菌培养和药敏试验结果，并结合临床病情，调整抗菌药物。（3）疗程一般为5～7日。

　　4.2.6 小儿急性支气管炎

　　小儿急性支气管炎是由感染、物理化学**或过敏引起的气管-支气管粘膜急性炎症。大多发生于小儿上呼吸道感染后，由病毒引起或病毒感染基础上由致病细菌引起的继发感染，起病较急，常与支气管肺炎无明确界限。由病毒感染、物理化学**或过敏引起的小儿急性支气管炎无须抗菌药物治疗，细菌感染引起的小儿急性支气管炎应在对症治疗的同时给予抗菌药物治疗。小儿急性细菌性支气管炎常见的病原菌主要有肺炎球菌、链球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及支原体等。

　　4.2.6.1 治疗原则（1）外周血白细胞计数可供参考，一般病毒感染患儿白细胞计数往往偏低或在正常范围内;细菌性感染患儿白细胞计数增多，中性增高。（2）可作病原学检测，用药前留取咽试培养，并作药敏试验;有条件的可作快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。（3）可选用覆盖上述病原菌的抗菌药物。
　　4.2.6.2 病原治疗（1）疑为细菌感染，病原菌未明确前，可选用口服磺胺类、青霉毒类抗菌药物;症状较重患儿可选用青霉素G或头孢菌素类抗生素;疑为支原体感染的患儿可选用大环内酯类抗生素。（2）根据细菌培养结果，明确病原菌后改用敏感抗生素。（3）疗程一般4～7日。

　　4.2.7 小儿肺炎

　　肺炎是儿童期常见病。主要由细菌、病毒、支原体、真菌和其他原因等引起的肺部炎症。根据病理可分为大叶性、阶段性、支气管性和间质性;根据病程还可分为急性和迁延性;从病原学又可分为社区获得性肺炎和医院内肺炎。临床上各种分类之间有区别，治疗上也有所不同，但也有联系。重症肺炎可累及心血管、消化、血液、神经等系统以及引起电解质紊乱。对由细菌、支原体、真菌等引起的肺炎或混合感染引起的肺炎，应积极给予抗菌药物治疗。

　　4.2.7.1 治疗原则（1）细菌性肺炎的判断①外周白细胞计数:细菌性感染患儿白细胞计数增多，中性增高;严重者亦可见白细胞减少，或可出现中毒颗粒;支原体肺炎白细胞计数大多正常;病毒性肺炎患儿白细胞计数正常或偏低。②四唑氮蓝试验:细菌感染时，中性粒细胞吞噬作用增强，四唑氮蓝试验阳性细胞增多，病毒感染时则不增加。③C反应蛋白:细菌感染时，C反应蛋白浓度上升，非细菌感染时则上升不明显。（2）用药前应立即采集痰液或下呼吸道分泌物标本，做涂片革兰染色检查及培养;全身症状严重的患儿应同时送血培养。（3）尽早开始抗菌药物的经验治疗。社区获得性肺炎应选用覆盖肺炎球菌和流感杆菌，严重的还应覆盖金黄色葡萄球菌;医院内肺炎应选用覆盖肺炎球菌、流感杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌以及产其他内酰胺酶的耐药菌株、厌氧菌和真菌等有效的抗菌药物。轻症患儿可口服或肌注给药;重症患儿宜选用静脉给药，待临床症状显著改善后改口服给药。（4）疗程依病情和不同病原而异，一般2～4周。

　　4.2.7.2 病原治疗（1）病原菌未明确前:①轻症患儿可首选青霉素，肌注、静注或静滴，亦可选用口服阿莫西林-克拉维酸或氨苄西林-舒巴坦等广谱青霉素或头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛等第一、二代头孢菌素类抗生素。婴幼儿或重症肺炎患儿可选用大环内酯类+头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素类抗生素，静滴。②疑为流感杆菌肺炎应首选氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸等广谱青霉素，其次为第二、第三代头孢菌素，亦可选用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。③疑为B型A族溶血性链球菌肺炎应以大剂量青霉素静滴，亦可与复方磺胺甲口恶唑联合应用，亦可选用头孢硫脒、头孢呋辛等第一、第二代头孢菌素类抗生素静滴。④疑为大肠杆菌肺炎，首选氨苄西林肌注或静滴，严重患儿可选用头孢曲松和头孢他啶。⑤疑为金黄色葡萄球菌肺炎，首选苯唑西林、氯唑西林肌注或静滴，亦可选用阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢他啶等静滴。⑥疑为支原体肺炎患儿可选用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。⑦疑为合并厌氧菌感染患儿可加用克林霉素或甲硝唑。⑧疑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染患儿可选用头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟等。（2）明确病原菌后，可按药敏试验结果结合病情调整用药。（3）根据药敏试验，若必须加用氨基糖苷类抗生素或须用（去甲）万古霉素，则应作血药浓度监测并密切监测耳、肾功能变化;对产超广谱内酰胺酶细菌感染患儿可考虑选用亚胺培南或美洛培南。

　　4.2.8 小儿肺脓肿

　　肺脓肿是由于化脓性疾病使肺实质受损形成洞腔，内含脓液，它可以由肺部或邻近组织的化脓性炎症直接蔓延或细菌血行性感染所致。病原菌以金黄色葡萄球菌、厌氧菌为多见，其次为肺炎球菌、链球菌及大肠杆菌。

　　4.2.8.1 治疗原则（1）外周血白细胞计数，可见白细胞总数明显增多，中性明显增高;但慢性期外周血白细胞计数可正常，并出现贫血。（2）用药前应立即采集痰液标本，做涂片革兰染色检查及培养;全身症状严重的患儿应同时送血培养。（3）尽早开始抗菌药物的经验治疗。应选用对金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎球菌、链球菌及大肠杆菌敏感的抗菌药物。（4）疗程一般在4～6周以上。

　　4.2.8.2 病原治疗（1）根据临床表现，疑为金黄色葡萄球菌感染的患儿可选用耐酶青霉素和第一代头孢菌素类抗生素;疑为肺炎球菌、链球菌感染患儿可选用青霉素类或头孢菌素类抗生素，必需时可加用氨基糖苷类抗生素;疑为厌氧菌感染的患儿可选用甲硝唑、替硝唑或克林霉素;均为静脉滴注。（2）疗程宜长，可根据病灶吸收情况而定。（3）必要时可在引流后腔内直接注入抗菌药物。（4）明确病原菌后，可按药敏试验结果调整用药。（5）明确病原菌后，若必须加用氨基糖苷类抗生素，则应作血药浓度监测并密切检查耳、肾功能变化。

　　4.2.9 小儿脓胸和脓气胸

　　小儿脓胸和脓气胸多发生于婴幼儿期，严重肺部感染或肺脓溃破，或邻近脏器感染所致脓胸，同时又有气体进入胸腔形成脓气胸。常见有金黄色葡萄球菌和肺炎球菌引起，其次有流感杆菌、支原体及呼吸道病毒等。

　　4.2.9.1 治疗原则（1）血白细胞计数，白细胞总数和中性粒细胞均增高。（2）脓液涂片和培养可找到致病菌。（3）有指征的患儿应及早引流，同时选用广谱抗生素，用药应足量、彻底，用药必须到体温正常、局部脓液吸收、白细胞计数正常后再逐步停药。（4）疗程一般在4～6周以上。

　　4.2.9.2 病原治疗（1）可选用氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林或头孢呋辛等第二代头孢菌素类抗生素;亦可选用青霉素类或头孢菌素类抗生素加大环内酯类抗生素。（2）待明确病原菌后应调整用敏感抗菌药物。
　　
　　中国药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组

作者: 张翠静 时间: 2009-2-28 21:07
很好啊，真不错，谢了

作者: xwb38100 时间: 2009-2-28 22:10
谢谢楼主的分享！学习了。

作者: maliujiang2008 时间: 2009-2-28 22:59
很详细的资料

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