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标题: 关于临床处方书写 [打印本页]

作者: ansi34 时间: 2009-2-25 18:32
标题: 关于临床处方书写
关于临床处方书写
临床应注意处方书写规范

1.认真填写处方前记。
2.处方头：烦处方都以R或Rp起头。
3.处方正文，为处方的主要部分，包括药物的名称及剂型规格的数量。每一药占一行，药品用药单位：凡固体或半固体药物以克，毫克为单位，液体单位一般均以毫升为单位，丸剂胶囊以粒为单位（片，丸，胶囊并注明含量），注射剂安瓶包装者以支为单位（但必须注明规格）。抗生素以克或国际单位计算血清抗毒素类以规定单位计算。
同以处方所有各种药，在治疗和构成剂型上所起作用是不同的，一般应按作用性质一次排列：
4.1）主要：系起主要作用的药物。
2）佐药：系辅助或加强主要作用的药物。
3）矫味药：系指改善主要或佐药气味的药物。
4）赋型剂（稀释剂）系赋予药物以适当形态和体积的介质，以便于取用。
5.服用法：这一部分是指病人的服用方法。处方上通常以拉丁文字缩写“Sig"作为标志。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并贴在盛装药剂的容器上，药品包装上，以便病人遵照服用。
6.处方后记：医师签名或盖章，这是表明医师对处方负有责任。药剂人员配方及检查，发药后，亦应签名，以示负责。

处方管理办法（试行）
处方管理办法（试行）
(卫医发〔2004〕269号)

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
　　为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，卫计委和国家中医药管理局制定了《处方管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○四年八月十日

处方管理办法（试行）

　　第一条为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。
　　
　　第二条本办法适用于开具、审核、调剂、保管处方的相应机构和人员。
　　
　　第三条处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
　　
　　第四条处方药必须凭医师处方消瘦、调剂和使用。
　　医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
　　
　　第五条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
　　经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效。
　　经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。
　　试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
　　医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。
　　医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。
　　
　　第六条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
　　开具**品、**、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
　　
　　第七条处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
　　
　　第八条处方格式由三部分组成：
　　（一）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
　　（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
　　（三）后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
　　
　　第九条处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。**品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。
　　
　　第十条处方书写必须符合下列规则：
　　（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
　　（二）每张处方只限于一名患者的用药。
　　（三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
　　（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
　　（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
　　（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
　　（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
　　（八）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
　　（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
　　（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
　　（十一）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
　　
　　第十一条药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。
　　中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
　　
　　第十二条药品剂量与数量一律用[根据相关法规进行屏蔽]数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。
　　
　　第十三条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
　　**品、**、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具**品处方时，应有病历记录。
　　
　　第十四条医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
　　
　　第十五条药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。
　　
　　第十六条药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
　　
　　第十七条取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。
　　具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。
　　药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查。
　　药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时，其处方调剂权即被取消。
　　
　　第十八条药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
　　
　　第十九条药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：
　　（一）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
　　（二）处方用药与临床诊断的相符性；
　　（三）剂量、用法；
　　（四）剂型与给药途径；
　　（五）是否有重复给药现象；
　　（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
　　
　　第二十条药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。
　　药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。
　　对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。
　　
　　第二十一条药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
　　发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。
　　发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
　　
　　第二十二条药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。
　　
　　第二十三条药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。
　　
　　第二十四条处方由调剂、***处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、**及戒毒药品处方保留2年，**品处方保留3年。
　　处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。
　　
　　第二十五条除医疗用毒性药品、**、**品及戒毒药品外，任何医疗、预防、保健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。
　　
　　第二十六条本办法所称药学专业技术人员包括医疗、预防、保健机构和药品零售企业的、具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。
　　
　　第二十七条本办法由卫计委、国家中医药管理局负责解释。
　　
　　第二十八条本办法自2004年9月1日起施行。各医疗机构原印制的处方与本办法不符的，可以使用到2004年12月31日。

门诊处方书写规定

1、门诊处方基本要求：
　　姓名性别年龄门诊号科室日期
　　中西药名剂型规格数量用法销空医生盖章临床诊断
2、进修医师、实习医师的处方必须有上级带教医师盖章，如有不合格则由处方章医师负责，处方签名无效。
3、医师处方章应妥善保管好，一旦遗失须向医务处、药剂科备案。
4、熟悉药品的作用与副作用，注意用药配伍禁忌。
5、药品售后不得退药（针剂除外）。
6、坚持合理用药，不开超量方、跨科方、外配方（指1400种以外的药物），用药量要符合规定：
（1）处方用药品种：
A、每张处方限一到五个品种西药；
B、每张处方限一到三个品种中成药；
C、肿瘤病人一次门诊限一到六个品种（包括稀释剂、辅助用药）；
D、一次门诊不同科别不得开相同药品。
（2）处方数：
A、同一个病人看一科门诊只能开一张处方；
B、中、西药同用或内服、外用药在一科门诊内同时处方，药物品种总量限于五种以内（其中中成药不超过三个品种）。
（3）处方量：
A、门诊常见病处方量，西药、中成药限一到五天用量，中药汤剂限一到七天用量；
B、门诊慢性病处方量，西药、中成药、中药汤剂限两周用量；
C、某些没有严重并发症，又需要长期连续服用一类药物的慢性病（糖尿病、高血压、心脏病等）限一个月内用量；
D、常见病上次门诊药物有两天以上余量或慢性病上次门诊药物有一周以上余量，本次门诊不可重复开相同的药品。
（4）处方有效期：门诊处方三天内有效。
（5）医保定点药房配药：
如本院药房缺药或病人要求到定点药房配药，定点药房外配药仅限于医保卡内有个人帐户资金。
（6）处方用药范围：
门诊病员不得使用1400种以外药物，不得开带“★”药品、超出报销范围的，一律自费，不得开外配方。
7、严格执行总量控制，严格遵循“四个合理”的原则，严格按照各科门诊普通医保病人费用核定指标执行，实现已比较低廉的价格，提供较优质的服务。
8、合理检查，掌握检查的指征，保证一定的检查阳性率，病卡和检查单要一致，认真填写检查单（包括姓名、性别、年龄、病**等一般项目）如B超、胸片、CT、MR等需要写清楚临床症状、体征、可能诊断，以便辅助科室在打报告时结合临床，提高检查结果的正确性。

作者: 湖敏 时间: 2009-4-11 21:44
谢谢我有用到哦

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